ID：8431980
時間：2024-01-05 10:48:03
上傳者：琉璃申請書是一個向目標(biāo)組織或機構(gòu)傳達你的意愿、計劃和目標(biāo)的關(guān)鍵文檔。以下是小編為大家整理的一些更多申請書范文，希望對大家寫作有所幫助。
被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區(qū)_______________路_______________號。電話：______________。
法定代表人：______________職務(wù)：______________。
請求事項：_________________。
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金_____________元。
二、裁決被訴人向申請人支付___________年_______月至___________年_______月加班費共_____________元，其中：_________________1、延時工作時間加班費_____________元及25%的經(jīng)濟補償金_____________元;2、休息日加班費_____________元及25%的經(jīng)濟補償金_________________元;。以上二項合計：______________元。
申請人：________________。
___________年_______月_____日。
xxxx市人民法院：
申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
此致
敬禮！
申請人：
月 日
請求依法認定申請人_________年______月______日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實和理由：_________________。
__________年_____月，__________有限公司實施線路改擴建工程，__________以有限公司名義承包該工程。
_________年______月______日，_______________有限公司聘用申請人__________在該工地從事工作。雙方雖未簽訂書面勞動合同，但申請人已與被申請人形成了事實上的勞動關(guān)系。
_________年______月______日下午_____時許，申請人__________在工作中因電線桿上的吊線脫落，致申請人__________左膝關(guān)節(jié)錯位，交叉韌帶嚴重損傷，左腓總神經(jīng)嚴重損傷。事故發(fā)生后，申請人__________先后經(jīng)醫(yī)院、醫(yī)院等地治療，于_________年______月______日出院。
申請人認為，申請人已與被申請人形成了合法的.勞動關(guān)系，在工作時間、工作崗位上受傷，符合《工傷保險條例》第十五條(一)項之規(guī)定，應(yīng)認定為工傷。為此，特申請貴局依法認定為工傷。
此致
____________________勞動局(掛靠公司注冊地)。
申請人：_________________。
_________年______月______日。
附：
1.申請人身份證復(fù)印件1份。
2.醫(yī)療診斷證明1份或是出院記錄單復(fù)印件1份。
3.證人證言(證明存在勞動關(guān)系)。
網(wǎng)友提問：
律師解答：
你說的工傷鑒定申請書范本，確切的說應(yīng)該是工傷認定申請書范本。它的格式一般是這樣的：
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
申請人(簽字)：××。
××××年××月××日。
但是你要是要寫的話可以直接到勞動局，勞動局有專項表格，有詳細填寫說明，可索取后詳細填寫。
相關(guān)知識：
工傷類型。
1、按照《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，工傷主要有以下類型：
1.1在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的;這里，要理解和把握“事故”的本質(zhì)是“意外的損失或災(zāi)禍”，有漸進性(比如慢性中毒、血吸蟲感染等)和突發(fā)性(比如工架垮塌、高空墜物傷及等)兩種，不可拘泥于突發(fā)性一種情況。
1.3在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;。
1.6在上下班途中，受到機動車事故傷害的;。
1.7法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認定為工傷的其他情形。
2、《工傷保險條例》第十五條規(guī)定，職工有下列情形之一的，視同工傷：
2.1在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;。
2.2在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;。
2.3職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。
3、但是如果有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：
3.1因犯罪或者違反治安管理傷亡的;。
3.2醉酒導(dǎo)致傷亡的;。
3.3自殘或者自殺的。
《工傷保險條例》。
出現(xiàn)下列情況時，勞動保障行政部門不予受理工傷鑒定申請，并發(fā)出不予受理通知書。
1、不符合申請時效規(guī)定的;。
2、所述傷害基本事實不清、材料不全的;。
3、不符合管轄權(quán)規(guī)定或者無書面委托代理關(guān)系的;。
4、當(dāng)事人就傷害待遇向人民法院提起訴訟，人民法院判決所認定事實不在工傷范圍的;。
6、出現(xiàn)其他與本辦法不符的情況。
延伸閱讀：
勞動能力鑒定流程。
首先明確一點：沒有勞動合同也可以申請工傷鑒定，按照新勞動保護法沒有簽訂勞動合同只要是產(chǎn)生雇傭關(guān)系，在勞動期間發(fā)生意外就是工傷。但要證明職工與用人單位之間存在勞動關(guān)系。證明勞動關(guān)系后可依據(jù)下列規(guī)定進行：
《工傷保險條例》規(guī)定，職工發(fā)生事故傷害，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日起三十日內(nèi)，向勞動保障部門提出工傷認定申請。
用人單位未提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日起一年內(nèi)，可以直接向單位所在地勞動保障部門提出工傷認定申請。
(一)工傷認定申請表(當(dāng)?shù)貏趧硬块T領(lǐng)取);。
(二)與用人單位存在勞動關(guān)系(包括事實勞動關(guān)系)的證明材料;。
(三)醫(yī)療診斷證明書(包括門診病歷、急診病歷、住院病歷的復(fù)印件);。
勞動保障部門收到工傷認定申請之日起六十日內(nèi)作出《工傷認定書》，并通知單位和職工或親屬。職工憑《工傷認定書》可以申請工傷傷殘鑒定和享受工傷待遇。
延伸閱讀：
法人代表。
所有制形式。
機構(gòu)類別。
醫(yī)院等級。
郵政編碼。
單位地址。
基本醫(yī)療保險管理部門。
執(zhí)?業(yè)?許?可?證?號。
聯(lián)?系?人。
聯(lián)系電話。
單位開戶銀行。
銀行帳號。
衛(wèi)
生
技
術(shù)
人
員
構(gòu)
成
小?計?高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)?生?。
護?士。
醫(yī)技人員。
其他人員。
合?計。
編號：
勞動和社會保障部制。
工傷認定文書送達地址及代收人確認書。
為確保工傷認定傷者或其直系親屬能及時、準(zhǔn)確地收到工傷認定文書，在提出工傷認定申請時，傷者或其直系親屬應(yīng)確認送達地址或指定文書代收人?；虮救瞬荒苤苯咏邮瘴臅?，應(yīng)指定代收人并提交代收人身份證復(fù)印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達地址的，應(yīng)當(dāng)及時以書面方式告知勞動保障行政部門。
因申請人提供或確認的送達地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致工傷認定文書未能被申請人實際接收的，文書退回之日視為送達之日。
代收人姓名：張××。
送達地址：廣東省中山市××鎮(zhèn)××村××號。
傷者或直系親屬簽名：×××。
××××年××月××日。
工傷認定范圍:。
各類企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶，凡用人單位在臨淄區(qū)勞動保險事業(yè)分處參加工傷保險的或雖未參加工傷保險但在臨淄區(qū)范圍內(nèi)用工的(包括異地用人單位)，由區(qū)人力資源和社會保障局進行工傷認定。
職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報人力資源和社會保障行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。
1、《職工工傷事故備案表》48小時內(nèi)快報;。
2、用人單位事故調(diào)查報告書;。
3、《職工工傷認定申請表》1份(封面申請人處加蓋單位公章);。
5、受傷害職工的身份證復(fù)印件;。
9、法定代表人身份證明(復(fù)印件);。
10、用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照副本及復(fù)印件;。
11、受傷害職工的作息時間表及考勤記錄。
同時屬于下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)提供以下相關(guān)證明材料：
1、職工死亡的，提交死亡證明;。
8、直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關(guān)系證明;。
9、人力資源和社會保障行政部門要求必須提供的其他材料。
1.鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7.受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫清事故時間、地點，當(dāng)時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責(zé)任認定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
(4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險救災(zāi)等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書面說明情況。
8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實。9.用人單位意見欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
編號：
申請人：浙江省湖州市xxxx有限公司。
受傷害職工：沈xx。
申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系。
申請人地址：浙江省湖州市吳興區(qū)xx鎮(zhèn)xx路x號。
郵政編碼：313000。
聯(lián)系電話：0572-xxxxxx。
填表日期：xxxx年x月xx日
勞動和社會保障部制。
申請人：_________________，_________男/女，_________族，生于_____________年_____月__________日，住_____________.
被申請人：_____________公司。
法定代表人：______________。
委托代理人：_________________有無都可。
_________________依法認定申請人_________________的受傷為工傷。
______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中，因_________________導(dǎo)致陳__________________，造成申請人陳__________受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_____________.
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。
此致
________________勞動和社會保障局。
申請人：______________。
______________年__________月__________日。
(一)、申請工傷勞動功能障礙程度等級鑒定須填報《廣州市勞動能力鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：
2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關(guān)的住院資料及其后所有門診病歷;。
3、首次及其后復(fù)查的各項影像學(xué)檢查(如x光、ct、mri等)報告單;。
4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片;。
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)。
請求事項。
請求勞動部門依法認定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷死亡。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到死亡。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
××市勞動保險部門。
申請人（簽字）：××。
備注：
說明：1、工傷認定材料申報時應(yīng)附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機構(gòu)確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。
2、此表一式四份，逐級填寫，待認定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)，一份存勞動和社會保障行政機關(guān)工傷認定部門，編號由工傷認定部門統(tǒng)一編。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的'規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一（低保申請書）事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向xxx市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！此致
工傷申請書文()第一篇：工傷申請書工傷申請書尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：您們好！
敬禮！單位：××××?xí)r間：××××第二篇：工傷申請書
頁腳。
茲有（身份證號）于20年月到貴公司應(yīng)聘上班，在20年月日凌晨點因（原因）受傷，本人（身份證號），系死者（關(guān)系），特申請貴公司對予以工傷處理為謝！
申請人：年月日第三篇：工傷認定申請書工傷認定申請報告人力資源和社會保障局：申請人：單位名稱：地址：法人代表：聯(lián)系：申請事項：
銅棒敲擊軸承時，飛濺起毛刺擊中右腿，鋼屑進入血管中，公司派人送其到xx醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療3天，共計費用255490元。
申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。
請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。事實及理由：
申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔(dān)任**工作，在**年月日上班時間，因為公司發(fā)生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個月，花費醫(yī)藥費**元。
頁腳。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
請求依法認定申請人在201*年*月**日受傷為工傷，并報銷相關(guān)費用。
事實及理由：
申請人是**小學(xué)教師，****年8月進入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點上班路上，申請人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導(dǎo)致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個月，花費醫(yī)藥費1300多元。
因申請人屬于事業(yè)單位職工，故列明相關(guān)法律規(guī)定如下：
頁腳。
根據(jù)《工傷保險條例》第62條的規(guī)定，“機關(guān)和依照或者參照公務(wù)員制度進行人事管理的事業(yè)單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務(wù)院勞動保障行政部門會同國務(wù)院人事行政部門、財政部門規(guī)定”。
根據(jù)省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師負傷、致殘、死亡(更多請你搜索：)的原因，有下列情形之一者，應(yīng)認定為工傷（亡）：
7.法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。
頁腳。
根據(jù)省《機關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷（亡）認定的暫行辦法》，教師工傷的認定工作，其具體程序包括：
4.各級人事部門對申報的教師工傷認定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進行認真的復(fù)核。正常情況下，應(yīng)在接到申請報告的一個月作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。
申請人列明相關(guān)法律規(guī)定，希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請人作為一名老員工的辛勞，能夠按照法律相關(guān)規(guī)定，認定申請人受傷一事為工傷，并報銷相關(guān)費用。
此致
頁腳。
**市**小學(xué)。
申請人（簽字）：***201*年*月**日。
第：工傷仲裁申請書工傷仲裁申請書案由：工傷待遇爭議。
申請人：。性別：。年齡:。工作單位：。用工性質(zhì)：合同制。住址：。：。郵編:。
被申請人:。法定代表人：。性別：。職務(wù)：。地址：。煤礦工傷負責(zé)人：。：。
2、請求裁決被申請人支付申請人一次性七級傷殘補助金32400元；
3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補償費48600元；
4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金46940元；
頁腳。
5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金14082元；
貫徹《工傷保險條例》實施辦法第十三條：由用人單位按照解除或者終止勞動關(guān)系時統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資為基數(shù)發(fā)給一次性傷殘就業(yè)補助金和工傷醫(yī)療補助金，具體標(biāo)準(zhǔn)為：一次性傷殘就業(yè)補助金：七級20個月，即：2347*20=46940元；一次性工傷醫(yī)療補助金：七級6個月，即：2347*6=14082元。在住院期間因需護理，護理費：90*90=8100元。住院期間生活費：50*90=4500元。前三次車旅費：130*2*9=1170元。第四次瞳孔晶體校正手術(shù)費、生活費、護理費、誤工費、復(fù)查費總計25600元。
富源縣勞動爭議仲裁委員會(簽名):2014年2月25日3申請人。
頁腳。
你說的工傷鑒定申請書范本，確切的說應(yīng)該是工傷認定申請書范本。它的格式一般是這樣的：
申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請求事項： 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在 地點發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費醫(yī)藥費××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請人(簽字)：××
××××年××月×× 日
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬交通事故，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致
xx市中級人民法院
對冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》進行重新鑒定。
事實與理由：
在趙金海訴衡水恒源廣告裝飾有限公司建筑物、擱置物、懸掛物塌落損害賠償糾紛一案中，由貴院委托河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心對趙金海的傷殘情況予以鑒定。20xx年9月2日，由河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》。但該鑒定適用依據(jù)錯誤、鑒定結(jié)論與客觀事實嚴重不符，程序錯誤，缺乏公正客觀性。
衛(wèi)生部、全國總工會以勞險字[1992]第6號文發(fā)布在全國試行。”而1992年《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》【1】總則部分將該標(biāo)準(zhǔn)適用范圍規(guī)定十分明確，“本標(biāo)準(zhǔn)適用于職工中經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷，或經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)具有職業(yè)病診斷權(quán)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診斷為職業(yè)病后，經(jīng)醫(yī)療單位確定醫(yī)療終結(jié)時，需進行傷殘醫(yī)療檢查及勞動能力鑒定者?！惫省堵毠すc職業(yè)病致殘程度鑒定》適用范圍僅是職工經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧硬块T證明屬于工傷，或有關(guān)部門診斷為職業(yè)病的才能在評殘時適用該標(biāo)準(zhǔn)。對其他各類傷殘鑒定特別是涉及人身損害賠償?shù)膫麣堣b定，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》，因為這類傷殘與道路交通事故受傷人員傷殘同屬于人身損害賠償評殘，兩者更具可比性，其標(biāo)準(zhǔn)更具可采性。本案屬于民事人身損害賠償案件，應(yīng)當(dāng)參照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標(biāo)準(zhǔn)進行評定。而該鑒定卻適用了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》標(biāo)準(zhǔn)，顯然是錯誤的。
該鑒定依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條，認定“被鑒定人趙金海符合傷殘柒級”。根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》七級第2條規(guī)定“截癱肌力4級”構(gòu)成傷殘柒級。該項規(guī)定與被鑒定人的損傷情況嚴重不符，從該《傷殘評定意見書》上來看，僅有現(xiàn)場檢查，沒有準(zhǔn)確客觀的物理檢查和科學(xué)儀器檢查，而現(xiàn)場人員僅憑感覺的檢查，人為因素和主觀性較大。并且該結(jié)論沒有任何依據(jù)說明被鑒定人已經(jīng)達到“截癱肌力4級”的程度，而鑒定依據(jù)“椎管狹窄”也不可能是外傷所能造成的，因此該鑒定結(jié)論所適用的標(biāo)準(zhǔn)是錯誤的。
被鑒定人向法院提出傷殘等級鑒定申請后，沒有通知申請人與被鑒定人“雙方當(dāng)事人協(xié)商確定有鑒定資格的鑒定機構(gòu)、鑒定人員”，申請人始終對趙金海進行傷殘鑒定的情況一無所知，直到被通知其已經(jīng)作出《傷殘評定意見書》。同時該鑒定結(jié)論沒有附有關(guān)機構(gòu)和人員的鑒定資質(zhì)。我們認為，該鑒定在鑒定的程序上也存在錯誤。
綜上，河北省邢臺司法醫(yī)學(xué)鑒定中心作出地冀邢司法醫(yī)學(xué)鑒定中心【20xx】臨鑒字第220號《河北省邢臺司法鑒定中心傷殘評定意見書》，適用依據(jù)錯誤、鑒定事實與客觀嚴重不符、程序錯誤，缺乏公正客觀性，因此申請人特向貴院申請重新鑒定。
此致
敬禮!
xx年xx月xx日。
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您們好！
××單位××人，于×年×月×日上午上班時間內(nèi)，因×月×日晚上在××單位加班到×點×分，第二天（星期一）早上繼續(xù)在校整理資料和上課。由于過度勞累，身體疲憊的原因?！咙c×分左右，當(dāng)時××人正在做什么，由于單位急需資料，該××人匆忙從×地送資料到×單位，在單位×地方，不慎摔了一跤，造成左腳骨折。單位確認為工傷，經(jīng)幾個多月的治療和調(diào)養(yǎng)，現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)，基本可以回單位上班。在此期間由于×單位較忙，沒有按規(guī)定時間之內(nèi)把該×人的相關(guān)病情狀況及原因帶來該單位報到，現(xiàn)特提出申請。住院以后，由于不能正常上班，單位便批準(zhǔn)了該×人的病假申請。因此，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)×人為工傷，并歡迎有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到我單位進行考察后再做決定。希望領(lǐng)導(dǎo)考慮我單位提出的申請為謝。
此致
敬禮！
單位：××××。
住址：
被申請人：___________公司，
地址：_______________________。
法定代表人：________電話：________。
請求事項：
1、被申請人支付申請人工資81400元；
2、一次性傷殘補助金17600元；
3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元；
4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元。
5、護理費10000元；
6、住院伙食費2400元；
7、返還押金5000元。
以上合計人民幣_________元。
事實和理由：
20__年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。20__年5月10日19時左右申請人駕駛粵a55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20__年4月6日認定為工傷，20__年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。
第一次醫(yī)療終結(jié)時間至20__年2月10日止，第二次醫(yī)療期從20__年4月4日起至20__年5月4日止，所有的`醫(yī)療費都是由被申請人支付了，但從20__年5月直至現(xiàn)在20__年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元（20__年5月至20__年5月30日）由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇：
1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月×8個月）；
2、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元（2200元/月×8個月）；
3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元（2200元/月×2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應(yīng)該支付護理費10000元（1000元/月×10個月）；申請人住院共計80天應(yīng)該支付住院伙食費2400元（80天×30元/天），被申請人還應(yīng)該返還押金5000元；合計人民幣_________元。
現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。
此致
_______。
_______年_______月_______日。
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：421xxxxxxxx。
嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：42108119xxxxxxx4。
被申請人：被申請人法定代表人：
法定代表人職務(wù)：，地址：電話：
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。
事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局。
申請人(簽字)：年月。
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________（時間）受傷為工傷。
事實與理由：_________________申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同（建立勞動關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后在_____市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________（市）勞動和社會保障局。
申請人：__________。
____年____月____日。
xxx：
請求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫(yī)療費補助，其余按病假發(fā)放工資。
無奈我只好求助于您，請求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險條例執(zhí)行為盼。
此致
敬禮！
申請人：
日期：
市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑?？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。
在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔(dān)，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。
1)中度智能損傷，
2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;
《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
此致
敬禮！
申請人：
申請日期：