ID：8401608
時(shí)間：2024-01-05 02:16:08
上傳者：雁落霞更多申請書(shū)是在申請大學(xué)、獎學(xué)金或工作等場(chǎng)合中所需要的一種書(shū)面材料，它能夠展示個(gè)人的能力和興趣。以下是小編為大家整理的更多申請書(shū)范文，供大家參考和借鑒。
尊敬的趙叔叔：
您好!
我很遺憾的向您提出辭職。
來(lái)到您的設備廠(chǎng)已經(jīng)整整十二年了，在這里很感謝您的特殊關(guān)照，是您讓我在本單位停產(chǎn)放假后又踏進(jìn)您的企業(yè)，工作了這么多年，充分發(fā)揮了我特長(cháng)。感謝您對我的一直信任。我在這衷心地對您說(shuō)聲：謝謝!
辭職原因：
一、我已經(jīng)意識到由于您企業(yè)的不斷發(fā)展與壯大，我做兼職會(huì )計已經(jīng)不能勝任企業(yè)的任職要求，您需要一名專(zhuān)職會(huì )計人員，這對企業(yè)的發(fā)展有好處。
二、我媽媽的身體近期不太好，年前年后住院兩次，現在她的身邊不能離人，弟弟妹妹的工作都很忙，只有我舍棄心愛(ài)的工作前去照顧她老人家。
主要是第二條的原因，我就要離開(kāi)我的工作崗位，真的很舍不得。舍不得您這樣的好老板。舍不得在一起工作多年的各位同事。雖然離開(kāi)了設備廠(chǎng)，如果有什么事情需要我幫忙，我會(huì )全力以赴。
沒(méi)有辦法了，只好向您提出辭呈，希望您給予批準，謝謝!
此致
敬禮!
申請人：xuexila。
__年__月__日。
申請書(shū)。
的使用范圍廣泛,個(gè)人對黨團組織和其它群眾團體表述志愿、理想和希望，要使用申請書(shū);下級在工作、生產(chǎn)、學(xué)習、生活等方面對上級有所請求時(shí)，也可以使用申請書(shū)。那么合同糾紛調解申請書(shū)怎么寫(xiě)呢?下面是本站小編為大家精心整理的合同糾紛調解申請書(shū)，希望能給您帶來(lái)幫助。
申請人名稱(chēng)：樂(lè )山市金源紡織有限責任公司。
法定代表人：袁金平。
委托代理人：李泉。
被申請人名稱(chēng)：樂(lè )山市恒嘉紡織有限責任公司。
法定代表人：江長(cháng)清。
委托代理人：黃偉。
爭議的主要事實(shí)：
申請方與被請方于20xx年9月10日簽訂棉紗。
購銷(xiāo)合同。
總價(jià)款30萬(wàn)元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產(chǎn)被請方按封樣驗收。20xx年10月申請方發(fā)送到被訴方的棉紗經(jīng)被申請方驗貨后以其中價(jià)值1千元的產(chǎn)品含有化纖成份顏色不符要求退貨。申請方認為產(chǎn)品與封樣相符不同意退貨。為此雙方發(fā)生爭執。協(xié)商不成樂(lè )山市金源紡織有限責任公司向我局提出調解申請。
調解結果：
經(jīng)查明：此產(chǎn)品與雙方封存的樣品相符，應視為合同約定的質(zhì)量。經(jīng)本局主持調解，雙方共同協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、申請方所發(fā)棉紗中除含有紅顏色部分價(jià)值1千元的貨品應退回申請方外，其余貨品由被申請方收購。
二、20xx年9月10日雙方所訂購銷(xiāo)合同，自本協(xié)議成立之日起終止。
三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬(wàn)九千元于20xx年11月底前付清。
四、其他無(wú)爭議。
本調解書(shū)與裁決書(shū)具有同等法律效力。
申請方代理人：
被申請方代理人：
此致
敬禮!
20xx年x月x日。
申請人：郭天雨，男，19xx年5月23日出生，漢族，湯陰縣城關(guān)鎮張莊村人，現在湯陰縣社會(huì )醫療保險中心工作。
被申請人：張國祥，男，成年，湯陰縣城關(guān)鎮張莊村村民，住該村。
請求事項。
請求對我與被申請人的宅基地使用權糾紛依法進(jìn)行調解處理，是我能順利的建房。
事實(shí)和理由。
1998年根據湯陰縣城關(guān)鎮張莊村總體規劃，我的宅基地影響規劃，經(jīng)村兩委研究決定，為我重新方一處宅基地。
此致
敬禮!
20xx年x月x日。
申請人：姓名(或用人單位名稱(chēng))性別：
地址：職務(wù)(崗位)：
法定代表人：職務(wù)：
委托代理人：
被申請人：姓名(或用人單位名稱(chēng))性別：
地址：職務(wù)(崗位)：
法定代表人：職務(wù)：
委托代理人：
事由：因××××××××(事由)產(chǎn)生爭議，申請調解。
事實(shí)與理由：
為此，向×××勞動(dòng)爭議調解委員會(huì )申請調解，請依法調解。
此致
敬禮!
20xx年x月x日。
交警隊：
申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話(huà)：住址或單位。
請求事項。
一、請求賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營(yíng)養費等共計x元。
事實(shí)與理由。
申請人與于x年xx月xx日時(shí)分，在路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調解。
此致
交警隊。
申請人：
法定代表人：***。
聯(lián)系電話(huà)：************。
訴訟請求：
2、請求法院判令被告承擔本案全部訴訟費用。
事實(shí)和理由：
原告****************于2011年與被告建立起電子商品等貨物買(mǎi)賣(mài)合同關(guān)系，原告打款給被告，被告向原告提供電子商品等貨物。2011年6月3日至2012年7月29日，原告先后多次向被告個(gè)人賬戶(hù)打款共計127608元。被告收到款項后，僅僅向原告提供了部分貨物，但不知何故仍有大部分的貨物無(wú)法提供給原告。
2011年8月5日，被告因無(wú)法向原告提供貨物，給原告出具欠條，申明于2011年12月31日前歸還原告貨款計人民幣67686元整。欠條到期后，原告多次向被告索要欠款，然被告均以各種理由拒絕歸還欠款。
為維護原告合法權益，根據民事訴訟法等相關(guān)法律規定，特具文起訴，請求法院依法維護原告合法權益，判如所請。
此致
上海長(cháng)寧區人民法院。
具狀人：************。
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申請人：上海*******有限公司，住址：***市**路**，法人代表：***。
請求事項：
申請人因原告**市****有限公司訴申請人買(mǎi)賣(mài)合同糾紛一案，現依法向貴院提出管轄權異議。
事實(shí)與理由：
申請人與**市****有限公司買(mǎi)賣(mài)合同糾紛一案已由貴院審理。依據購銷(xiāo)合同，原告為申請人承建的**市***************小區提供鋼材，因此本合同的履行地為**市***********，申請人認為本案的管轄法院應當為**市**********區人民法院。
綜上所述，請貴院依法裁定將此案移送有管轄權的人民法院審理。
此致
*******區人民法院。
申請人：上海*****有限公司。
下周一即7月11日通過(guò)**郵件，郵寄時(shí)需要注意按以下方式填寫(xiě)郵件詳情單：
收件人姓名：
單位名稱(chēng)：
電話(huà)：
地址：
寄件人姓名：
單位名稱(chēng)：
電話(huà)：
地址：
內件品名：
一般沒(méi)什么影響。但是新注冊公司名稱(chēng)3年內不能與舊公司有重復的，除非你用另一個(gè)名稱(chēng)，否則注銷(xiāo)后舊公司名稱(chēng)3年內不能注冊的。
舊公司注銷(xiāo)了國稅后，地稅也要注銷(xiāo)。
營(yíng)業(yè)執照也要辦理注銷(xiāo)，若你不辦理工商年檢，過(guò)期就由工商局把你營(yíng)業(yè)執照吊銷(xiāo)了。
《企業(yè)名稱(chēng)登記管理實(shí)施辦法》第三十一條企業(yè)名稱(chēng)有下列情形之一的，不予核準：
(三)與其他企業(yè)變更名稱(chēng)未滿(mǎn)1年的原名稱(chēng)相同;。
(四)與注銷(xiāo)登記或者被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執照未滿(mǎn)3年的企業(yè)名稱(chēng)相同;。
(五)其他違反法律、行政法規的。
申請人：郭天雨，男，19xx年5月23日出生，漢族，湯陰縣城關(guān)鎮張莊村人，現在湯陰縣社會(huì )醫療保險中心工作。
被申請人：張國祥，男，成年，湯陰縣城關(guān)鎮張莊村村民，住該村。
請求事項。
請求對我與被申請人的宅基地使用權糾紛依法進(jìn)行調解處理，是我能順利的建房。
事實(shí)和理由。
根據湯陰縣城關(guān)鎮張莊村總體規劃，我的宅基地影響規劃，經(jīng)村兩委研究決定，為我重新方一處宅基地。
此致
敬禮!
xuexila。
20xx年x月x日。
尊敬的領(lǐng)導：
我于20__年2月參加工作至今已半年，經(jīng)過(guò)這半年的努力工作和學(xué)習，我獲益良多。在思想上，積極要求上進(jìn)，熱愛(ài)學(xué)校，在工作上，我努力工作，擔任了藝術(shù)設計學(xué)院本、專(zhuān)科學(xué)生。這七門(mén)課的教學(xué)工作。這半年以來(lái)，在學(xué)校領(lǐng)導和同事們的關(guān)心幫助下，我成功的實(shí)現了由學(xué)生到老師的轉變，工作和教學(xué)能力有所增強，思想認識也有了極大的提高，現在特向領(lǐng)導提出轉正申請，并對我半年來(lái)的情況作以下匯報：
一、教育教學(xué)方面：
剛走上講臺的我，深知自己在教學(xué)上需要學(xué)習的地方有很多，因此我經(jīng)常聆聽(tīng)其他老師的教課，從中學(xué)習別人的長(cháng)處，課后與老師交流心得體會(huì )，領(lǐng)悟教學(xué)的藝術(shù)。為了上好每一節課，我認真分析教材，上網(wǎng)查找資料，根據教材的特點(diǎn)和學(xué)生的實(shí)際情況設計好每一堂課。始終堅持做到：潛心教學(xué)，上好每一堂課;關(guān)愛(ài)學(xué)生，注重學(xué)法指導;刻苦鉆研，注重課堂效率;勤于輔導，注重練習鞏固。
二、政治思想方面：
作為一名黨員，在思想上嚴于律己，熱愛(ài)教育事業(yè)，全面貫徹黨的教育方針，時(shí)刻以一個(gè)黨員的標準嚴格要求自己，鞭策自己。我積極參加學(xué)校組織的各項政治學(xué)習活動(dòng)。入職以來(lái)，我服從學(xué)校的工作安排，配合領(lǐng)導和老師們做好校內外的各項工作。我相信在以后的工作和學(xué)習中，在領(lǐng)導和同事們的幫助下，我會(huì )通過(guò)自己的努力，克服缺點(diǎn)，爭取取得更大的進(jìn)步。
三、其他方面：
我積極參加學(xué)校舉辦的各項培訓活動(dòng)，不放過(guò)任何一次學(xué)習、提高的機會(huì )。我在做好各項教育教學(xué)工作的同時(shí)，嚴格遵守學(xué)校的規章制度，按時(shí)上下班，不遲到、不早退，入職以來(lái)沒(méi)有事假和病假。鑒于以上我的表現，向學(xué)校提出轉正申請，望批準。
此致
敬禮!
__年__月__日。
尊敬的領(lǐng)導：
我叫---，現于上海--大學(xué)法語(yǔ)系就讀，現在是中國上海世博會(huì )展示中心的專(zhuān)職講解員。
來(lái)到展示中心已經(jīng)有一年的時(shí)間了，曾經(jīng)我也是一名展示中心的志愿者，其實(shí)我一直把自己當做一名志愿者。志愿者有責任感、有使命感;不求回報、無(wú)私奉獻。工作了，雖然有人會(huì )說(shuō)，每個(gè)月也拿一樣的工資，做多做少都一樣。但是，每天為觀(guān)眾多介紹一些，看著(zhù)他們期盼世博的眼神，我就能明白這不是一件單調乏味的事情。
很榮幸在展示中心開(kāi)館一周年之際，我被評為了“金牌講解員”。一年來(lái)接待了---等vip、領(lǐng)導。但印象最深的還是為一位盲人小女孩講解，我將她的雙手放在每件展品上讓她觸摸，她是在用心參觀(guān)。當講到海倫·凱勒的故事的時(shí)候，我清晰地看到她眼中的執著(zhù)和光芒……我想，這正是我工作價(jià)值的所在。
工作中，我也有一些缺點(diǎn)，比如太過(guò)浮躁。在講解過(guò)程中，一旦現場(chǎng)觀(guān)眾過(guò)多或者不遵守秩序，很容易激動(dòng)，有時(shí)甚至影響講解質(zhì)量。為此我也在好好反思，爭取在工作中耐心、細心、熱心，只有這樣才能更好地奉獻世博。
現在我最大的愿望就是好好工作，明年進(jìn)園區服務(wù)世博、參與盛會(huì )，不論是以志愿者的身份還是以工作人員的身份。相信，在20--年10月31日晚上，中國向全世界宣布我們舉辦了一屆成功、精彩、難忘的世博會(huì )之后，我也可以自豪地說(shuō)：“20--年，我就是那成功、精彩、難忘的一部分!”
此致
敬禮!
申請人：xuexila。
__年__月__日。
合同乙方：蘭州××大酒樓，地址蘭州市××路××號。
負責人：張××，該酒樓經(jīng)理。
丙方：蘭州××物業(yè)管理有限公司，地址蘭州市××路××號。
法定代表人：劉××，該公司董事長(cháng)。
二0xx年×月××日凌晨，蘭州××酒樓雇員肖××、曾××、王××、曹××與人斗毆誤將在酒樓就餐的鄒××打傷，造成鄒××右眼永久性失明。事件發(fā)生后，肖××等四人潛逃至今下落不明。經(jīng)人民調解委員會(huì )主持調解，甲乙丙三方就鄒××傷害賠償事宜達成以下協(xié)議條款：
一、就甲方被誤傷致殘一事，合同乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。
二、合同乙方的賠償金額總數為人民幣貳拾壹萬(wàn)伍仟元整，主要為醫療費、傷殘賠償金及被撫養人生活費等?？紤]到合同乙方的具體情況，甲方愿放棄其它賠償要求。
三、合同乙方付款方式為：全部現金付款。本協(xié)議生效后，六月底以前向甲方交付現金×萬(wàn)元，其中五天內先付×萬(wàn)元(含以前已交付部分)，余下×萬(wàn)元六月底前付清。七月×日前付×萬(wàn)元，八月×日前付×萬(wàn)元，九月×日前付完最后×萬(wàn)元。逾期未付，合同乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。
四、丙方作為合同乙方的物業(yè)管理單位自愿擔保本協(xié)議的執行。
五、合同乙方賠償后，甲方將不再就此事提起訴訟。若合同乙方違約，則甲方有權提起訴訟。
六、合同乙方及擔保人有權追究本案幾名肇事者的民事責任。但合同乙方是否追究，不影響本協(xié)議執行。
七、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調解委員會(huì )各執一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字)
合同乙方(蓋章)
丙方(蓋章)
調解員(簽字)
人民調解委員會(huì )(蓋章)
20xx年x月x日
申請人：
被申請人：
第三人：
申請人與被申請人（案由）一案，向鎮（村）調解組織申請調解，經(jīng)鎮（村）調解組織依法調解，各方當事人自愿達成以下協(xié)議：
（糾紛各方達成共識內容，各方當事的權利和義務(wù)的內容，履行協(xié)議的期限等）。
本調解協(xié)議書(shū)自各方當事人簽收之日起生效，各方當事人必須嚴格履行。
甲方：（簽字）。
乙方：（簽字）。
見(jiàn)證方：（簽字）。
原告某某訴被告___縣___汽車(chē)運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經(jīng)雙方協(xié)商，已同意和解，現達成和解協(xié)議如下：
一、經(jīng)原、被告雙方協(xié)商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告某某生活費10545.68元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失20__元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬(wàn)伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫(xiě)：135141.48元)。
現本著(zhù)互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實(shí)際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進(jìn)行適當核減，雙方最終確定本案實(shí)際賠償金額為人民幣壹拾貳萬(wàn)貳仟整(小寫(xiě)：122000元)。
二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬(wàn)貳仟整(小寫(xiě)：122000元)由乙方于本協(xié)議簽訂的同時(shí)一次性向甲方支付清結。
如被告方未能按照本條約定及時(shí)足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬(wàn)伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫(xiě)：135141.48元)支付原告方賠償費用。
三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時(shí)即已預交，被告方同意于本協(xié)議簽訂的同時(shí)將所需承擔的訴訟費支付給原告方。
四、本協(xié)議經(jīng)雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。
甲方(簽字)：_________乙方(蓋章)：_________。
代理人(簽字)：_________代理人(簽字)：_________。
簽約日期：____年____月____日
乙方：______(患者或其家屬)。
鑒于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題發(fā)生爭議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》以及相關(guān)法律的規定，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數據如下：
______職工平均工資：元。
______城鎮居民平均生活費：元。
______城鎮居民最低生活保障金：元。
第二條補償項目及計算方法。
甲方同意向乙方補償下述款項：______。
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方以支付的全部款項，且不得已本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
經(jīng)村委會(huì )以及調節小組確認以下案件事實(shí)：
____年____月____日晚上10時(shí)，______________社村民______________家的種的西瓜時(shí)，被______________發(fā)現，因______________患有羊癲瘋，經(jīng)______________的恐嚇，______________再次犯病，隨即______________將其送入村衛生室診治，病情有所好轉。
經(jīng)調查小組調查，______________知道______________患有______________，卻對其進(jìn)行恐嚇。
經(jīng)村委會(huì )以及調節小組調解，雙方當事人自愿達成協(xié)議如下：
二、______________賠償______________家的西瓜損失。
雙方當事人一致同意，本調解協(xié)議經(jīng)雙方當事人在調解協(xié)議上簽名、按手印起生效。
雙方當事人簽字：______________________。
調節小組代表簽字：______________________。
____年____月____日。
甲方：年齡：住址：身份證號碼：
乙方：年齡：住址：身份證號碼：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著(zhù)互諒互讓的原則，綜合考慮各方實(shí)際情況，就x年月日發(fā)生在方工地的甲方人身?yè)p害賠償問(wèn)題，經(jīng)各方協(xié)商，現達成和解協(xié)議如下：
二、甲方于x年月日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認;。
四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來(lái)發(fā)生的與此事有關(guān)的醫藥費、護理費、營(yíng)養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整(大寫(xiě)：萬(wàn)元);方支付方墊付甲方的各種費用元(大寫(xiě)：萬(wàn)元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權債務(wù)糾紛。
五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執一份，見(jiàn)證人一份，各方身份證復印件、營(yíng)業(yè)執照、機構代碼證復印件為本協(xié)議書(shū)附件。
甲方(簽字)。
乙方(簽字)。
丙方：
丁方：
見(jiàn)證人(簽字)。
簽約日期：年月日
簽約地點(diǎn)：
調解。
協(xié)議書(shū)。
必須是經(jīng)過(guò)雙方當事人的經(jīng)過(guò)協(xié)商才可以寫(xiě)，那么，下面是小編給大家分享的糾紛調解協(xié)議書(shū)，供帶閱讀參考。
甲方：_________________公司。
乙方：_________________公司。
原甲乙雙方的______________工程。
施工合同。
1、甲方同意在本協(xié)議書(shū)經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬(wàn)元(除本協(xié)議書(shū)第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔)，該款從法院業(yè)已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款_______萬(wàn)元至法院并按照本協(xié)議書(shū)的約定支付;同時(shí)乙方同意申請法院解除對________萬(wàn)元外款項的凍結。
2、乙方同意在本協(xié)議書(shū)簽定之日起的2日內將__________全部安裝完畢;。
3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬(wàn)元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建筑法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，并出具必須的質(zhì)量保修書(shū)。
5、對于_______建設局質(zhì)監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協(xié)議書(shū)簽定之日起的30日內提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬(wàn)元給甲方。本條義務(wù)完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監督站書(shū)面意見(jiàn)同意后由法院將______萬(wàn)元予以轉付。
6、甲方雙方均放棄追究對方的本協(xié)議約定以外的其它違約責任和經(jīng)濟損失。
7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無(wú)其他經(jīng)濟糾葛，雙方經(jīng)濟糾紛已經(jīng)解決。
8、本案訴訟費用由乙方承擔。
甲方：____________公司乙方：____________公司。
________年_____月_____日。
申請人：(寫(xiě)明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況)。
委托代理人：……(寫(xiě)明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況)。
被申請人：……(寫(xiě)明單位名稱(chēng)、住所地等基本情況)。
法定代表人(或負責人)：……(寫(xiě)明姓名、職務(wù)等基本情況)。
委托代理人：……(寫(xiě)明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況)。
申請人×××與被申請人×××因××××引起爭議，申請人于×年×月×日向本調解委員會(huì )提出調解申請，經(jīng)本委主持調解，雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：
×××××(寫(xiě)明協(xié)議的內容，并應當注意履行順序和可執行性)。
上述協(xié)議經(jīng)本委審查，予以確認。
本調解協(xié)議書(shū)由雙方當事人簽名或者蓋章，經(jīng)調解會(huì )議成員簽名并加蓋本調解委員會(huì )印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協(xié)議的，另一方當事人可以依法申請仲裁。(因支付拖欠勞動(dòng)報酬、工傷醫療費、經(jīng)濟補償或者賠償金事項達成調解協(xié)議的，此部分應寫(xiě)明：本調解協(xié)議書(shū)由雙方當事人簽名或者蓋章，經(jīng)調解會(huì )議成員簽名并加蓋本調解委員會(huì )印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協(xié)議的，另一方當事人可以依據有關(guān)法律規定申請仲裁或向人民法院申請支付令。)。
申請人：(簽名或蓋章)。
被申請人：(簽名或蓋章)。
調解委員會(huì )主任：(簽名)。
調解員：(簽名)。
調解員：(簽名)。
本件與原件核對無(wú)異×××年××月××日。
書(shū)記員：(簽名)。