ID：8523214
時(shí)間：2024-01-06 08:53:09
上傳者：雁落霞醫院工作計劃是醫務(wù)人員在一定時(shí)間內規劃和安排醫療服務(wù)工作的重要指導文件。接下來(lái)，請大家一起來(lái)看看小編整理的醫院工作計劃范文，了解一下如何編寫(xiě)一份完美的醫院工作計劃。
全科人員在鄧院長(cháng)的領(lǐng)導下，掀起了“愛(ài)崗敬業(yè)、以院為家”的熱潮，我科人員積極響應院里各項號召，遵規守制、獻計獻策，時(shí)時(shí)刻刻與醫院保持一致，經(jīng)常參加院里各種學(xué)習和培訓，人人有筆記，通過(guò)學(xué)習、使全科人員的政治素質(zhì)有了提高，同時(shí)也增加了工作責任心和事業(yè)感，提高了工作效益和工作質(zhì)量。
1、嚴格執行傳染病法律法規，建立健全各項規章制度并組織實(shí)施。做到有法必依，執法必嚴、有章可循。
2、定期對傳染病防治知識和技能的培訓，使醫務(wù)人員掌握傳染病報告種類(lèi)、報告時(shí)限、報告程序，使我院的法定傳染病報告率達到100%。對傳染病患者實(shí)行有效的隔離措施，未發(fā)生院內傳染病的局部流行。
3、新上崗人員做到即上即培訓，即培即考核原則。
1、醫院感染管理：制度健全，監督指導到位，對新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習生、醫務(wù)人員按時(shí)培訓，醫務(wù)人員知曉率達到了100%。醫院感染監測到位，病例監測、衛生學(xué)監測做到準確、達標。
2、重點(diǎn)部門(mén)的醫院管理：抓好手術(shù)室、供應室達標改建、口腔科、腔鏡室、感染性疾病科、血液透析室、檢驗科等這些重點(diǎn)科室的管理，從室內的保潔、消毒、醫務(wù)人員的操作，物品器械的清洗、消毒、滅菌等環(huán)節入手，使之達到醫院感染管理規范的.標準。
3、輸血管理：嚴格執行了《獻血法》的有關(guān)規定，嚴禁了擅自采血，成分輸血比例達到了規定要求，輸血不良反應應急預案健全，儲備血液能滿(mǎn)足急診臨時(shí)用血需求。
4、抗菌藥物的管理：結合我院的實(shí)際情況，制定了抗菌素合理使用制度，并與藥劑科共同監督執行。
5、一次性使用醫療物品的管理：杜絕了重復使用，醫療廢物的分類(lèi)、焚燒，達到了《醫療廢物管理條例》的標準。
總之，院內感染涉及全院各個(gè)角落，貫穿于自病人從入院到出院的全過(guò)程，貫穿于治療和護理的每一細節當中，為此我科要常抓不懈，使各項監測統計指標，達到醫院感染管理要求的標準，為我院醫療服務(wù)質(zhì)量的提高和醫療事業(yè)的發(fā)展保駕護航。
1、科室每月組織一次醫院感染相關(guān)知識培訓，并做好記錄。
2、院感科全年組織院感知識講課兩次，采取多種形式進(jìn)行全員培訓，試卷考核，提高醫務(wù)人員醫院感染防范意識。
3、落實(shí)新職工崗前培訓。
4、對衛生員進(jìn)行醫療廢物收集及職業(yè)防護知識培訓。
5、院感專(zhuān)職人員參加省、市級舉辦的院感繼續教育培訓班，以了解全省及全國醫院感染管理工作發(fā)展的新趨勢，新動(dòng)態(tài)，提高我院感染管理水平。
二、落實(shí)消毒隔離制度，加強消毒滅菌效果監測與評價(jià)。
1、各科使用的消毒液根據性能按時(shí)更換，器械按規定及時(shí)消毒滅菌，合格率達100%。使用中的各種導管按規定進(jìn)行消毒更換。
2、加強醫務(wù)人員手衛生的管理工作，不定期下科室檢查醫務(wù)人員洗手的依從性。
三、加強院感監測，實(shí)行醫院暴發(fā)預警報告。
1、嚴格《醫院手術(shù)部位管理規范》執行，每月進(jìn)行手術(shù)切口感染監測。
2、充分發(fā)揮臨床監控管理小組作用，及時(shí)發(fā)現醫院感染病例，落實(shí)24小時(shí)報告制度。
3、臨床出現醫院感染聚集性病例(同類(lèi)病例3例)實(shí)行醫院感染暴發(fā)預警報告，分析并調查傳染源，采取有效措施控制傳播途徑，杜絕惡性院感案件的發(fā)生。
4、做好醫務(wù)人員的職業(yè)防護工作，各科室將每次出現的職業(yè)暴露及損傷的人員上報院感科，院感科做好登記，保護易感人群，有效控制醫院感染。
四、嚴格醫療廢物分類(lèi)、收集、遠送、儲存、外運管理，杜絕泄漏事件。
1、醫療廢物按要求分類(lèi)放置，密閉，包裝袋有標識，出科有登記，專(zhuān)人回收有簽字，送醫療廢物暫存處集中放置。
2、醫療廢物轉移單由專(zhuān)職人員填寫(xiě)，并保存存根備查。
2012年，我院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規范》、《醫療廢物管理條例》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，以更好的提高醫院感染管理質(zhì)量為目標，在醫院整體工作的統一規劃部署下，認真履行各自相關(guān)職能，保障醫療安全，使得我院控感工作持續有效的發(fā)展，結合我院醫院感染管理工作實(shí)際，特制定2012年醫院感染管理工作計劃如下：
一、依據國家有關(guān)的法律、法規、規范等，進(jìn)一步完善醫院感染管理制度，逐步營(yíng)造醫院感染“零寬容”的理念，全方位、大幅度控制醫院感染的危險因素，減少醫院感染的發(fā)生。
1、配合醫院流程化管理的總目標，完善醫院感染管理的各項流程并對其落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導。
2、制定全院各類(lèi)人員預防控制醫院感染管理知識、傳染病知識與技能的定期培訓及考核，將考核結果納入質(zhì)量考評。培訓率應90，合格率85。
3、嚴格執行傳染病法律法規，健全各項規章制度并組織實(shí)施，做到有法必依，執法必嚴、有章可循。
二、加強醫院感染的監測和監管。
2、積極開(kāi)展醫院感染、傳染病漏報率調查，并將結果及時(shí)反饋給醫院感染管理委員會(huì )及相關(guān)院室。對醫院感染發(fā)生狀況進(jìn)行監測、對其相關(guān)危險因素進(jìn)行調查、統計、分析，并向醫院感染管理委員會(huì )報告，針對問(wèn)題提出措施并指導實(shí)施，及時(shí)反饋。
3、臨床出現醫院感染聚集性病例（同類(lèi)病例3-4例），實(shí)行醫院感染暴發(fā)預警報告。對醫院感染事件進(jìn)行報告和調查分析，提出控制措施，并協(xié)調、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。積極預防醫院感染暴發(fā)性流行，杜絕惡性醫院感染事件的發(fā)生。
院感染流行和暴發(fā)的隱患，有效降低外院手術(shù)部位感染和icu醫院感染的發(fā)生率。
5、按照《醫院感染管理辦法》要求，做好環(huán)境衛生學(xué)、消毒、滅菌效果等監測。
6、醫院感染管理院須對購入的消毒器械、一次性使用醫療衛生用品進(jìn)行監督管理，對醫院購入的此類(lèi)用品審核相關(guān)證件復印進(jìn)行保存。
7、嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則和多重耐藥菌的醫院感染預防和控制技術(shù)指南，積極參與抗菌藥物臨床應用的管理工作并監督執行，加強對圍手術(shù)期抗菌藥物預防用藥及多重耐藥菌醫院感染的監測與控制的各個(gè)環(huán)節，努力降低抗生素的使用率。加強對微生物室多重耐藥菌的檢測及抗菌藥物敏感性的監測，為合理使用抗菌藥物提供依據。
8、對臨床上疑似或確診病例要及時(shí)留取標本，按規范送病原學(xué)檢測，送檢率50降低抗感染藥物使用率，針對藥敏結果，減少濫用，控制醫源性感染的發(fā)生。
9、嚴格醫療廢物分類(lèi)、收集、運送、儲存、外運管理，杜絕泄漏事件。
三、提高醫院感染控制意識，加強醫務(wù)人員的自身防護，以防患于未然。
1、加強醫務(wù)人員的防控意識與相關(guān)法律法規知識的培訓力度。
2、要求醫務(wù)人員嚴格執行無(wú)菌操作、消毒隔離工作、手衛生管理。
3、加強職業(yè)暴露防護，要求醫務(wù)人員嚴格執行標準預防措施，盡量避免因職業(yè)暴露受到損傷。
4、加強對醫院工作人員的健康管理建立銳器傷登記報告制度和職工健康檔案。
5、增強醫務(wù)人員的工作責任心，在日常診療工作中樹(shù)立主動(dòng)預防醫院感染的意識，保證醫院醫療用品的消毒滅菌質(zhì)量，確保各項預防和控制醫院感染的制度措施落到實(shí)處，發(fā)揮實(shí)效。
院內感染及傳染病預防相關(guān)知識，掌握新知識，掌握院內感染控制新方法，常抓不懈，使我院的各項監測統計指標達到醫院感染管理要求的標準，共同參與，朝著(zhù)零感染的方向努力，為我院醫療服務(wù)質(zhì)量的提高和醫療事業(yè)的發(fā)展保駕護航。
汝城縣熱水鎮衛生院。
2012年1月4日。
為加強我院醫院感染的預防與控制工作，保障病人安全、提高醫療質(zhì)量、維護醫務(wù)人員職業(yè)安全，使醫院感染管理工作逐步走向科學(xué)化、系統化、規范化，結合我院實(shí)際，制定2022年醫院感染管理工作計劃如下：
不斷修訂、完善我院的醫院感染預防與控制的相關(guān)制度、措施、流程等。
本年度院感科組織全院培訓至少4次（每季度一次）。本年度全院重點(diǎn)培訓消毒隔離相關(guān)知識、手衛生、醫務(wù)人員職業(yè)防護、醫療廢物分類(lèi)處置等；各科室結合實(shí)際制定本部門(mén)培訓計劃，提高全體人員預防、控制醫院感染的知識和業(yè)務(wù)水平。
1、開(kāi)展醫院感染的全院綜合性監測。
臨床科室的醫護人員及時(shí)發(fā)現醫院感染病例，臨床科室醫師填寫(xiě)報告卡，按規定的時(shí)限和途徑上報院感科。
院感科對上報的醫院感染病例進(jìn)行確認、核實(shí)，及時(shí)對監測資料進(jìn)行匯總，反饋給相關(guān)科室，聯(lián)合相關(guān)科室制定控制措施，減少醫院感染發(fā)病率。
2、年內開(kāi)展一次醫院感染現患率調查。
各臨床科室自查相關(guān)制度與措施的落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，進(jìn)行改進(jìn)。
院感科定期到各臨床科室進(jìn)行督查、指導，對存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，提出整改建議。
配置便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障。對醫院全體員工進(jìn)行手衛生培訓，并考核。
院感科、科室定期對規范洗手進(jìn)行督導、檢查、總結、改進(jìn)。
嚴格執行無(wú)菌技術(shù)操作規范及消毒隔離制度，消毒工作符合《醫院消毒技術(shù)規范》，隔離工作符合《醫院隔離技術(shù)規范》，有效切斷外源性感染的傳播途徑，最大限度的降低外源性病原微生物的.傳播引起的醫院感染。
1、使用中的化學(xué)消毒劑、滅菌劑的濃度監測。
含氯消毒劑：每天一次，應用g-1型消毒劑濃度試紙進(jìn)行快速簡(jiǎn)易測試。
戊二醛：每周一次，采用戊二醛濃度測試紙進(jìn)行快速監測。
2、使用中的消毒液染菌量監測。
每月一次，開(kāi)展對使用中的消毒液、皮膚黏膜消毒液染菌量監測。
3、壓力蒸汽滅菌效果監測。
化學(xué)監測：每包均進(jìn)行監測，包外粘貼化學(xué)指示膠帶監測，包內放化學(xué)指示卡監測。
4、紫外線(xiàn)燈管消毒效果監測。
日常監測：包括燈管應用時(shí)間、累積照射時(shí)間。
燈管照射強度監測：每季度監測一次，應用紫外線(xiàn)強度照射指示卡測試。
每月對手術(shù)室、檢驗科、口腔科、內鏡室、臨床科室等重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行常規監測，對不合格項目要進(jìn)行原因分析，并制定改進(jìn)措施。
嚴格執行醫療廢物管理制度，按照《醫療廢物分類(lèi)名錄》對醫療廢物實(shí)行分類(lèi)收集、放置，嚴禁將醫療廢物混入生活垃圾，嚴禁醫療廢物流失、泄漏、擴散、轉讓、買(mǎi)賣(mài)。
醫療廢物貯存及時(shí)交由醫療廢物集中處置單位處置，做好醫療廢物登記。
醫療廢物收集、運送、貯存等工作人員配備必要的防護用品。
對醫務(wù)人員開(kāi)展職業(yè)安全防護知識的培訓與指導；為醫務(wù)人員提供必要的防護物品；醫務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)，及時(shí)給予登記、報告、評估、預防處理。
院感科制定各科室醫院感染控制質(zhì)量考核評價(jià)標準，依據此標準，對各科室醫院感染防控質(zhì)量進(jìn)行考核，做到基礎、環(huán)節與終末質(zhì)量的控制與管理，不斷提高、持續改進(jìn)醫院感染管理質(zhì)量。
院感科每季度對全院各科室各部位的醫院感染工作質(zhì)量進(jìn)行一次考評，不定期進(jìn)行專(zhuān)項督查、指導，對檢查中發(fā)現的問(wèn)題，及時(shí)向醫院有關(guān)科室反饋，限期整改，并再次檢查、督導，直至改正。
為進(jìn)一步搞好醫院感染管理工作，保障醫療安全，認真落實(shí)《醫療廢物管理條例》和《醫院感染管理辦法》，在主管院長(cháng)的領(lǐng)導下，今年主要搞好以下幾項工作：
一、使用中的紫外線(xiàn)燈管強度監測：
每半年對各科室使用紫外線(xiàn)燈管進(jìn)行強度監測。
二、抗菌藥物合理使用管理：
根據我院“抗菌藥物合理使用實(shí)施細則及抗菌藥物合理管理辦法”，對抗菌藥物實(shí)行分級管理。每季度調查住院病人抗菌藥物使用率，每月對抗菌藥物合理使用情況進(jìn)行考核，逐步降低抗菌藥物的`使用率。規范外科圍手術(shù)期預防用藥。
加強感染管理知識培訓，提高醫務(wù)人員院感意識，進(jìn)行分層次醫院感染知識培訓。
主要計劃培訓以下內容：
1、院感相關(guān)知識及個(gè)人防護知識;。
2、對護理人員主要為無(wú)菌技術(shù)及消毒隔離知識，醫療廢物管理等;。
3、對全院人員進(jìn)行手衛生，醫療垃圾的分類(lèi)、職業(yè)暴露防護;。
四、強化手衛生管理。
根據《醫務(wù)人員手衛生規范》，加強各級醫務(wù)人員手衛生培訓及宣傳完善手衛生設施，提高醫務(wù)人員手衛生意識和依從性。
五、加強醫務(wù)人員職業(yè)防護管理。
加強醫務(wù)人員衛生安全職業(yè)防護工作，增強醫務(wù)人員職業(yè)暴露防護意識，認真落實(shí)職業(yè)暴露防護措施，確保員工職業(yè)安全。
六、加強醫院消毒藥械及一次性醫療用品的審核工作。
定期對一次性醫療用品，消毒藥械的使用及證件進(jìn)行檢查。
七、病區環(huán)境衛生及醫療廢物監督管理：
1、按照二級乙等醫院的管理要求病房地面拖洗工具專(zhuān)用，各病房不交叉使用，對病區清潔用具要求：每天結束后進(jìn)行清洗消毒，懸掛晾干，并定期進(jìn)行保潔效果評價(jià)。
2、對病區環(huán)境保潔工作開(kāi)展全面考核和監督，制定室內、室外衛生檢查考表。
4、定期督查醫療垃圾分類(lèi)收集及消毒處理情況，監督管理使用后的一次性醫療用品的消毒毀形、回收焚燒。
感染管理是醫院管理、醫療安全與質(zhì)量的重要組成部分，醫院感染管理的質(zhì)量直接影響著(zhù)全院的醫療質(zhì)量和聲譽(yù)。隨著(zhù)醫療質(zhì)量與安全管理工作的深入，感控工作的重要性也日益凸顯。即將邁入新的一年，醫院感染管理辦公室（以下稱(chēng)院感辦）按照醫院感染法律、法規和規范等，以醫院感染規范化防控為主題，樹(shù)立督導臨床、服務(wù)臨床的工作理念，加強醫院感染風(fēng)險防控，防止醫院感染暴發(fā)流行，突出院感監測前瞻性、時(shí)效性等，結合我院實(shí)際，制定20xx年度工作計劃如下：
（一）進(jìn)一步加強醫院感染管理各項制度的建設：按照三甲醫院評審的要求，結合我院實(shí)際，擬修訂院感防控制度和措施，重點(diǎn)是國家出臺的新規范在臨床的實(shí)施辦法、科室院感績(jì)效考核辦法及獎懲辦法、院感風(fēng)險報告及防控辦法、后勤部清潔保潔質(zhì)量管理等。
（二）減負增效，避免形式化、虛假式的院感表格及記錄等。擬修訂臨床相關(guān)院感表格，盡可能規范、簡(jiǎn)潔、有效。
（三）堅持每年至少召開(kāi)兩次醫院感染管理委員會(huì )會(huì )議，會(huì )議以解決問(wèn)題為導向，明確職責，以保證各項工作正確執行、落實(shí)到位。
（五）結合我院實(shí)際，擬修訂消毒管理小組職責及消毒隔離質(zhì)量標準，不流于形式，充分發(fā)揮消毒管理小組職能。
（六）加強多學(xué)科、多部門(mén)溝通、協(xié)作，力求建立多部門(mén)合作、聯(lián)動(dòng)機制；規范科主任、護士長(cháng)、院感醫生和護士組成的院感管理小組工作，通過(guò)院感qq群密切溝通，解決臨床院感防控工作中的疑點(diǎn)和難點(diǎn)。
（七）強化院感辦人員職業(yè)素養，樹(shù)立督導臨床、服務(wù)臨床的工作理念；著(zhù)力培養醫務(wù)人員慎獨和堅持精神，養成自覺(jué)遵守院感規范的習慣，以切實(shí)提高基礎感控水平。院感辦堅持每周一次的科務(wù)會(huì )、每季度質(zhì)控督導前準備會(huì )、質(zhì)控檢查后總結、分析會(huì )。
二、教育與培訓。
（一）專(zhuān)職人員參與教育與培訓。
1、院感專(zhuān)職人員參加院感各類(lèi)培訓班提升院感管理技能。
2、參加或省級學(xué)術(shù)年會(huì )交流學(xué)習新動(dòng)態(tài)。
3、參與其他會(huì )議交流學(xué)習與經(jīng)驗探討。
4、院感辦堅持每周常規1次的院感學(xué)習及院感病例討論。
（二）針對性地對院感重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)人群的管理人員及院感員進(jìn)行院感風(fēng)險防控培訓，消除院感高風(fēng)險隱患，杜絕醫院感染暴發(fā)。醫生重點(diǎn)培訓“醫院感染診斷”，以達到院感病例準確上報及減少漏報、多重耐藥菌防控；外科醫務(wù)人員重點(diǎn)培訓“手術(shù)部位感染防控”、換藥及無(wú)菌操作等。
（三）舉辦省繼續教育培訓1次，題為“手術(shù)部位感染防控”，重點(diǎn)提高我院外科醫務(wù)人員手術(shù)部位防控意識和行為，提升我院知名度，同時(shí)為我市醫院感染防控工作做貢獻。
（四）全院各類(lèi)人群院感知識培訓及考核。
加強科室管理人員、感控醫生、感控護士等院感知識技能培訓，以在科室發(fā)揮督導和引領(lǐng)作用。針對全院手衛生依從性差，重點(diǎn)加強手衛生培訓，同時(shí)嚴格考核，養成手衛生習慣。
（五）院感相關(guān)知識課件制作與發(fā)布。
院感辦每次培訓后，為科室提供電子版課件，并在院感群發(fā)布，方便科室組織學(xué)習與參考。
三、院感監測與質(zhì)量控制。
認真做好各項監測工作，院感辦每季度編輯制作《院感通訊》，讓臨床及時(shí)得到信息。
（一）院感綜合性監測。
加強上報和疑似醫院感染病例篩查力度，減少院感漏報病例，及時(shí)與漏報與錯報醫生反饋和溝通，必要時(shí)與科主任溝通。擬運行藍蜻蜓醫院感染實(shí)時(shí)監控系統（新版本），擬增加預警功能、提高信息數據自動(dòng)化及工作效率。
2、提高醫生對醫院感染病例診斷水平、減少漏報。
針對目前部分醫生醫院感染診斷標準不明確，醫院感染信息收集遺漏或病程記錄太滯后，院感漏報病例較多，擬開(kāi)展相關(guān)工作：
（1）加強臨床醫生醫院感染診斷標準的培訓，要求管床醫生準確、及時(shí)記錄感染相關(guān)病程，及時(shí)上報院感病例等。擬在來(lái)年省繼教外請院感知名作專(zhuān)題培訓。
（2）加強院感辦人員院感診斷知識學(xué)習，提高診斷水平，同時(shí)多與臨床醫生（尤其感染科、icu、呼吸科等醫生）交流學(xué)習與討論。
（3）鼓勵科室真實(shí)地開(kāi)展醫院感染疑難病例討論，主動(dòng)請院感辦、臨床醫生（尤其感染科、icu、呼吸科等醫生）參與，每次視效果給予績(jì)效鼓勵加分2-6分。
3、院感監測指標與質(zhì)量控制體系。
細化醫院感染監測指標與質(zhì)量控制指標，使我院的院感管理質(zhì)量指標均達國家衛計委院感質(zhì)量指標要求。
（1）院感監測數據及監測總結、院感通訊等定期反饋臨床，公布于醫院網(wǎng)站或醫院感控群，必要性時(shí)實(shí)時(shí)、同步反饋，盡可能及時(shí)督導和防控。
（2）要求科室及時(shí)提取涉及自己科室的相關(guān)數據信息，院感小組進(jìn)行數據分析和數據運用，持續質(zhì)量改進(jìn)。
4、查找、分析院感暴發(fā)高危風(fēng)險科室或院感重點(diǎn)科室開(kāi)展院感暴發(fā)處置演練并組織相關(guān)人員參與觀(guān)摩。確保全院全年無(wú)院感暴發(fā)事件發(fā)生。
（二）目標性監測。
加強院感重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)環(huán)節的院感管理，通過(guò)院感風(fēng)險評估，及時(shí)查找出可能導致院感事件發(fā)生的危險因素并進(jìn)行有效防控。
1、加強院感重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節的醫院感染管理。
（1）鼓勵科室主動(dòng)上報“科室風(fēng)險評估報告與分析解決問(wèn)題”單，發(fā)現風(fēng)險點(diǎn)及時(shí)報告院感辦，院感辦將與科室共同分析、解決。根據院感規范、風(fēng)險等級及解決效果，院感辦進(jìn)行督促與討論，視風(fēng)險等級與解決效果，每次獎勵績(jì)效分2-6分。
（2）院感辦督導發(fā)現的院感高風(fēng)險環(huán)節，科室應及時(shí)盡努力解決改進(jìn)，如效果顯著(zhù)，進(jìn)步明顯，給予進(jìn)步獎加分，每次獎勵績(jì)效分2-6分。
2、加強對icu、picu、新生兒等院感防控督查。
3、繼續開(kāi)展手術(shù)風(fēng)險分級（nnis分級）感染監測。
4、擬定調整手術(shù)部位目標性監測項目：
部分外科醫生院感防控觀(guān)念及知識需更新，特別是手術(shù)操作及換藥操作中的無(wú)菌觀(guān)念、器械處理、手衛生等方面都需改進(jìn)和提升。下一步將重點(diǎn)對外科醫務(wù)人員進(jìn)行培訓及考核。
繼續開(kāi)顱手術(shù)（腦血管疾病與腦腫瘤切除）手術(shù)部位感染監測，因產(chǎn)科手術(shù)部位感染監測意義不大，擬停止，調整目標性監測項目。
5、開(kāi)展全院“三管”監測，尤其icu、picu、ccu的“三管”感染監測，擬在新系統中增補三管監測數據提取，避免科室人工上報數據的不準確，同時(shí)分析和運用數據，指導臨床院感防控工作。
（三）衛生學(xué)監測。
1、每季度科室空氣自采：院感重點(diǎn)部門(mén)治療室、無(wú)菌物品存放間、母嬰同室、特殊要求病房等需要空氣重點(diǎn)監控的，要求及引導科室人員慎獨、嚴謹，避免不規范操作導致采樣無(wú)意義、無(wú)價(jià)值。
2、每月消毒滅菌效果監測：如手術(shù)室、內鏡中心使用內鏡，以及透析用水等衛生學(xué)采樣。
3、每季度衛生學(xué)采樣：醫務(wù)人員手、物體表面、消毒內鏡、使用中消毒液等。
4、根據規范要求，擬按規范增補洗漿房半年采樣，包括人員手、物體表面等。
（四）現患率調查。
按照省醫院感染質(zhì)量控制中心要求，繼續開(kāi)展20xx年度現患率調查，并進(jìn)行橫向縱向比較分析。
四、細菌耐藥監測與多重耐藥菌管理。
（一）繼續開(kāi)展全院耐藥菌監測，定期向全院公布院感發(fā)生數據。
計劃召開(kāi)兩次多重耐藥菌多部門(mén)聯(lián)席會(huì )，體現多部門(mén)共同參與管理的合作機制，充分發(fā)揮職能，加大防控措施落實(shí)督查力度，定期分析多耐菌院感數據，并定期向全院公布各科室多耐菌院感相關(guān)情況。
五、手衛生管理。
我院醫務(wù)人員手衛生依從性太差、正確率較低，與全國三甲醫院及三甲評審要求差距大，醫務(wù)人員手衛生觀(guān)念及行為需重點(diǎn)提升。下一步，建議醫院是否考慮在院感重點(diǎn)科室安置手衛生信息系統，以督促及統計手衛生執行情況。根據《三級綜合醫院評審標準實(shí)施細則》及《手衛生規范》，強化全院各類(lèi)人群手衛生培訓和考核，加大手衛生管理力度、培訓力度、獎懲力度。
（一）外科手消毒監測與管理。
院感辦、醫務(wù)部、護理部，質(zhì)管辦等每周不定時(shí)通過(guò)院感實(shí)時(shí)監控系統共同查看手術(shù)室及院感重點(diǎn)監控部門(mén)外科洗手執行情況，必要時(shí)請院領(lǐng)導督查。如外科洗手不規范立即與科室負責人溝通，要求立即整改并納入考核。
（二）全院手衛生依從性督查。
1、科室自查手衛生執行情況，要求真實(shí)，并每季度分析手衛生變化趨勢，認真落實(shí)、持續改進(jìn)。
2、手衛生專(zhuān)項調查小組每季度進(jìn)行依從性調查，向全院反饋調查數據，分析原因，要求改進(jìn)，以提高手衛生依從性和正確率。
3、開(kāi)展清潔手的atp熒光監測、消毒后手細菌監測。
4、擬在世界手衛生日（5月5日）開(kāi)展院感知識競賽及手衛生落實(shí)評比、宣傳活動(dòng)，把手衛生意識在全院再次強化。
六、醫院感染質(zhì)控檢查。
（一）擬修訂臨床質(zhì)控檢查表，力求規范、簡(jiǎn)潔、實(shí)用。
（二）質(zhì)控檢查：院感專(zhuān)職人員每月不定期對臨床、醫技各科室進(jìn)行院感質(zhì)控抽查，實(shí)現每季度全院全覆蓋。
（三）督查過(guò)程中發(fā)現問(wèn)題，實(shí)時(shí)反饋并要求立即整改。必要時(shí)要求科室書(shū)面提交整改，院感辦再次督查改進(jìn)情況。
（四）院感辦每月對質(zhì)控情況進(jìn)行匯總分析，得分計入科室績(jì)效考核，同時(shí)在院感群公示，全年匯總分按排名公示，前十名備選院感先進(jìn)集體；后五位的科室，醫院的其它評先、評優(yōu)一票否決。后十位的科室人員，院感先進(jìn)個(gè)人一票否決。
（五）重點(diǎn)加強消毒供應中心管理。消供中心是醫院的心臟，是院感防控的重要部門(mén)，手術(shù)室內部的供應室管理一直是難點(diǎn)和薄弱點(diǎn)。因管理及設備因素，擇期手術(shù)器械應規范到下江北消供中心統一處理，否則安全隱患大，要求器械處理確保其質(zhì)量和轉運完好、及時(shí)。
（六）重點(diǎn)加強后勤服務(wù)保障系統及清潔保潔質(zhì)量管理。后勤管理職能差及工人服務(wù)意識差，消供中心器械轉運不能滿(mǎn)足臨床應急需求，洗漿房工人管理及質(zhì)量標準不能滿(mǎn)足院感規范及臨床需求。手術(shù)室、供應室、icu、透析室等院感重點(diǎn)部門(mén)尤需加強。工人清潔保潔意識和行為差、無(wú)責任感，清潔工具需改進(jìn)及增補，應加強全院清潔保潔質(zhì)量管理，改進(jìn)考核辦法和加大管理力度。
七、其他工作。
（一）嚴格執行醫院的各項決策和規定，完成衛計委、質(zhì)控中心、醫院的指令性工作和臨時(shí)性任務(wù)等。
（二）注重協(xié)調與各科室間，與各職能部門(mén)間，與各兄弟醫院間和各上級醫院相關(guān)科室間的關(guān)系，維護醫院形象和聲譽(yù)，為醫院的院感管理工作的發(fā)展打下良好的資源基礎。
（三）對醫院新建、改建、擴建項目進(jìn)行審核，把好院感安全關(guān)。
（四）參與全院大會(huì )診、大查房，提出院感防控建議。
（五）對消毒藥械和一次性醫療器械用品進(jìn)行審核及管理。
（六）指導下級醫療機構院感工作，起好川中南區域醫療中心的引領(lǐng)作用。
（七）院感信息系統不能滿(mǎn)足院感防控要求，院感相關(guān)數據無(wú)法提取或不吻合，部分數據還需科室上報及人工統計，距很多三甲醫院的院感信息系統存在差距，需更新和完善，擬增補相關(guān)預警功能。
為了提高醫院的醫療質(zhì)量和醫療安全，減少疾病的傳播，控制醫院感染的爆發(fā)和流行，必要要加強醫院感染的管理，現制訂出20xx年醫院感染管理工作計劃。
按照“二甲”醫院評審的要求檢查其制度和措施的落實(shí)情況，對手術(shù)室、供應室、產(chǎn)房、內鏡、小兒科、口腔科、檢驗科、血透室等重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行感染質(zhì)量督查，并協(xié)助做好院感控制工作，預防和控制院內感染的爆發(fā)和流行，并定期對全院各科室的醫院感染環(huán)節質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。
通過(guò)各種形式對全院的工作人員進(jìn)行院感知識的培訓，要讓工作人員了解和重視醫院感染管理的重要性和必要性，學(xué)習醫院感染的有關(guān)標準及法律、法規，掌握消毒，滅菌、無(wú)菌技術(shù)的概念和操作及醫院感染的預防控制等知識，并組織工作人員院感知識考試1—2次。
認真的做好醫院感染的各項監測管理工作，包括環(huán)境、空氣、無(wú)菌物品等的衛生監測和效果評價(jià)，每月抽查重點(diǎn)科室如手術(shù)室、供應室、產(chǎn)房等的衛生學(xué)監測，督促科室做好消毒滅菌隔離等工作，每半年對全院各科室的紫外線(xiàn)燈管的照射強度進(jìn)行監測和效果評價(jià)，對不合格、達不到消毒的燈管和消毒劑督促及時(shí)更換，對新購入的燈管進(jìn)行強度監測，合格的產(chǎn)品才可以投入科室使用。
每月對全院各科的院內感染病例進(jìn)行統計和匯總，督促臨床科室對院內感染病例的報告和匯總，定期下科室了解情況，抽查病歷進(jìn)行漏報調查，對全院的院內感染情侶進(jìn)行分析匯總，及時(shí)向院長(cháng)及主管院長(cháng)匯報，每季度向全院各科通報反饋，每月對門(mén)診處方進(jìn)行抽查，查看抗生素使用情況，并計算出使用率。
繼續加強對醫療廢物的管理，經(jīng)常下科室進(jìn)行檢查督促醫療廢物的收集，分類(lèi)和運送的規范性。按照《醫療廢物管理條例》等法規中規定的要求進(jìn)行醫療廢物的規范處理。
一、加強醫院感染管理制度的.完善，并依據國家有關(guān)的法律、法規、規章和規范、常規要求開(kāi)展工作。
1、對全院各類(lèi)人員的預防、控制醫院感染管理知識與技能培訓、考核，培訓考核每季度至少一次。
2、進(jìn)一步完善有關(guān)預防和控制醫院感染規章制度，并對其落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導。
3、進(jìn)一步完善醫院感染管理小組有關(guān)職責，并對其履行情況進(jìn)行督導。
二、加強醫院感染的監測、監管。
1、對醫院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監測、分析和反饋，針對問(wèn)題提出措施并指導實(shí)施。
2、對醫院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調查分析，每半年分析一次，并向醫院感染管理委員會(huì )報告，積極采取醫院感染控制措施，醫院感染發(fā)生生率7%。
3、對醫院感染事件進(jìn)行報告和調查分析，提出控制措施，并協(xié)調、組織有關(guān)部門(mén)進(jìn)行處理。
4、積極開(kāi)展醫院感染漏報率調查，每季度調查一次，并將結果及時(shí)反饋給醫院感染管理委員會(huì )及相關(guān)科室，漏報率應20%。
5、臨床科室、醫院感染管理科按《醫院感染管理辦法》要求時(shí)限及時(shí)向上級主管部門(mén)上報醫院感染病例。
6、按《醫院感染管理辦法》的要求，做好環(huán)境衛生學(xué)、消毒滅菌效果等監測。
7、醫院感染管理委員會(huì )對購入的消毒藥械，一次性使用醫療衛生用品進(jìn)行監督管理，對醫院購入的此類(lèi)用品審核產(chǎn)品相關(guān)證件復印件進(jìn)行保存。
8、對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌技術(shù)、醫療廢物的管理等工作提供指導。
10、醫院感染管理委員會(huì )成員積極參與藥事管理委員會(huì )對抗菌藥物臨床應用的管理工作。
三、加強重點(diǎn)部門(mén)供應室、產(chǎn)房、手術(shù)室的醫院感染管理，按照國家的相關(guān)法律、法規制度制定重點(diǎn)科室的預防，控制醫院感染制度，并認真落實(shí)、督導。
四、提高醫院感染控制意識，加強醫務(wù)人員的自身防護，以防醫院感染于未然。
1、加強醫務(wù)人員的預防意識與相關(guān)法律、法規知識的培訓力度。
2、嚴格要求醫務(wù)人員執行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛生、手消毒規范并強制管理。
3、嚴格要求醫務(wù)人員執行標準預防措施，盡量避免因職業(yè)暴露而受感染。
4、在醫院感染委員會(huì )的指導和大力支持下，重點(diǎn)抓好醫院感染管理中各項措施的臨床落實(shí)，以法管理醫院感染的預防與控制工作，防醫院感染于未然。
醫院院內感染管理是醫院感染管理的重要組成部分，是醫療質(zhì)量不可缺少的重要內容，為確保醫療安全和提高醫療質(zhì)量，參照省衛生廳二甲醫院院感工作評審標準，結合我院實(shí)際，特制定醫院感染管理工作計劃：
一、認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，加強傳染病網(wǎng)絡(luò )直報管理，每日收集傳染病報告卡進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )直報，搞好結核病轉診管理：
1、隨時(shí)簽收傳染病疫報告卡，并在簽收的同時(shí)審卡填報內容，保證內容完整;。
2、每日查閱檢驗科、放射科陽(yáng)性結果登記本，發(fā)現漏報及時(shí)通知相關(guān)科室補報。
3、認真做好上級衛生行政部門(mén)對醫院的疫情管理和報告的檢查工作，配合疾病預防控制部門(mén)搞好疫情調查工作。
二、做好院內感染監測：
1、控制感染率：強調院內感染控制的重要性，加強對各科室院感質(zhì)控人員的基礎培訓。
2、每月對重點(diǎn)科室進(jìn)行環(huán)境衛生學(xué)等五項監測，其余科室不定期檢查自測情況。
3、根據《消毒供應中心感染預防與控制技術(shù)規范》和《消毒技術(shù)規范》的要求，對器械的清洗、消毒和保養工作進(jìn)行監督檢測。
三、醫院感染知識培訓納入本年度工作重點(diǎn)。采取請專(zhuān)家及院內講座形式進(jìn)行全員培訓，試卷考核，提高醫務(wù)人員醫院感染防范意識。落實(shí)崗前培訓，培訓內容涉及：
1、醫院感染診斷標準;。
2、抗菌藥物的合理使用知識;。
4、醫護人員手衛生消毒、保潔人員的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序及個(gè)人防護措施等。
四、做好醫療廢物的管理與監督工作：
定期督查醫療廢物分類(lèi)、收集、運送等制度，杜絕泄漏事件。每月查閱醫療廢物交接登記本、暫存地及消毒登記本，發(fā)現漏項及時(shí)填補。
五、對使用中的紫外線(xiàn)燈管每半年監測一次照射強度。
六、完善醫院感染與預防控制的相關(guān)制度。
一、醫院感染監測:。
采取前瞻性監測方法，對全院住院病人感染發(fā)病率，每月下臨床監測住院病人醫院感染發(fā)生情況，督促臨床醫生及時(shí)報告醫院感染病例，防止醫院感染暴發(fā)或流行。
每半年采取回顧性監測方法，對出院病人進(jìn)行漏報率調查。減少醫院感染漏報，逐漸使醫院感染病歷報卡制度規范化。
3、消毒滅菌效果監測及環(huán)境衛生學(xué)監測。
根據及要求，每月對重點(diǎn)部門(mén)的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進(jìn)行消毒滅菌效果監測。
4、根據和的要求，嚴格做好手術(shù)室器械的清洗、消毒和保養工作，
二、抗菌藥物合理使用管理:。
根據我院“抗菌藥物合理使用實(shí)施細則及抗菌藥物合理管理辦法”，對抗菌藥物實(shí)行分級管理。每季度調查住院病人抗菌藥物使用率。
為提高我院院感管理質(zhì)量，進(jìn)一步搞好院感管理、傳染病管理工作，保障醫療、護理安全，特制定20xx年工作計劃：
1、每月下到各個(gè)科室監測住院病人院感發(fā)生情況，督促臨床醫生及時(shí)報告院感病例，防止醫院感染暴發(fā)或流行。
2、每月對手術(shù)室、產(chǎn)房、血透室等重點(diǎn)部門(mén)的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進(jìn)行消毒滅菌效果及環(huán)境衛生學(xué)監測一次。發(fā)現不合格處，嚴加整改，直至監測結果合格為止。
3、每季度對臨床科室、重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行消毒隔離質(zhì)量檢查一次，對檢查結果進(jìn)行反饋，并提出改進(jìn)措施。
4、根據本年度院感監控管理要求，配合全國院感監控管理培訓基地，開(kāi)展醫院感染橫斷面調查一次。
二、抗菌藥物應用：
1、按照相關(guān)規定對抗菌藥物實(shí)行分級管理，定期調查住院病人抗菌藥物使用情況。
2、協(xié)助檢驗科定期公布全院前五位感染細菌譜及其耐藥菌，為臨床醫生合理使用抗菌藥物提供依據。
三、傳染病管理：
1、每天收集全院各科室的傳染病報告卡、死亡醫學(xué)診斷證明書(shū)、居民惡性腫瘤報告卡，做好全院疫情報告和死亡、腫瘤病例報告工作。
2、每天對收集的傳染病報告卡進(jìn)行審核，保證其內容完整、真實(shí)。
3、收到疫情報告卡和死亡病例報告后，按照規定時(shí)限，通過(guò)國家傳染病疫情監測信息系統進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )直報。
4、每月末，查閱全院本月的門(mén)診日志、出入院登記、出院病歷、放射科檢查結果及檢驗科陽(yáng)性結果登記本，發(fā)現漏報及時(shí)補報。
5、每月與醫務(wù)科核定死亡病例登記，發(fā)現漏報及時(shí)補報。
6、認真做好上級衛生行政部門(mén)對醫院的疫情管理、報告的檢查工作，配合疾病預防控制部門(mén)搞好疫情調查工作。
四、醫療廢物監督管理：
1、每月到醫院臨床支持中心檢查一次，督促醫療廢物分類(lèi)、收集、運送等制度執行情況，避免發(fā)生醫療廢物流失。
2、每月查閱醫療廢物交接登記本一次、發(fā)現漏項及時(shí)填補。
五、手衛生及職業(yè)暴露防護：
1、將手衛生消毒列入科室質(zhì)量檢查項目，每季度抽查醫務(wù)人員進(jìn)行手衛生消毒技術(shù)考核一次。
2、加強職業(yè)暴露防護知識宣傳教育，減少職業(yè)暴露風(fēng)險。
3、發(fā)生醫務(wù)人員職業(yè)暴露后，嚴格根據有關(guān)規定進(jìn)行妥善處理。
六、院感知識培訓：
1、本年度協(xié)同醫教科組織新進(jìn)人員進(jìn)行院感、傳染病知識崗前培訓一次。
2、分層次開(kāi)展全院醫務(wù)人員院感知識培訓兩次，提高醫務(wù)人員院感知識水平。
循環(huán)呼吸內科在20xx年將積極按照衛生局及醫院工作目標任務(wù)的要求來(lái)開(kāi)展工作。認真堅持新時(shí)期衛生工作方針，在院長(cháng)的直接領(lǐng)導下，根據循環(huán)內科的實(shí)際工作情況，突出抓核心制度，抓醫療質(zhì)量，轉變職能，狠抓實(shí)干為重點(diǎn)，在全科醫務(wù)人員的努力下，去年已超額完成了科室的本質(zhì)工作，現將下20xx年的工作計劃匯報如下：
20xx年將認真做好醫療質(zhì)量考核工作，嚴格按醫院制定的管理規范、工作制度和考評細則，開(kāi)展管理工作、嚴格執行醫療防范措施和醫療事故處理預案，實(shí)行醫療缺陷責任追究制，嚴格按醫療操作規程標準開(kāi)展醫療活動(dòng)。組織科室醫務(wù)人員學(xué)習有關(guān)醫療法律法規各項管理條例條例。加強對重點(diǎn)環(huán)節的質(zhì)量管理，把醫療質(zhì)量管理工作的重點(diǎn)從醫療終末質(zhì)量評價(jià)擴展到醫療全過(guò)程中每個(gè)環(huán)節質(zhì)量的檢查督促上去。重點(diǎn)包括：
（1）加強授權委托書(shū)、病危重癥告知書(shū)等各種診療知情同意書(shū)的規范完整書(shū)寫(xiě)。
（3）組織科室加強對診療規范及相關(guān)法律法規的學(xué)習與考核。
（4）加強對診療計劃、用藥安全性的檢查力度。
我科將繼續加強人才培養工作，首先為加速人才培養，優(yōu)化了人才結構，構筑了人才高地，人力資源配置合理，根據學(xué)科建設的需要，積極引進(jìn)高素質(zhì)人才兩名，吸收1名重點(diǎn)本科畢業(yè)的護理人員，使科室達到合理人才梯隊結構，十二五期間，科室立足后備骨干力量的培養，注重培養專(zhuān)業(yè)方向和專(zhuān)業(yè)之間的配合，形成了梯形人才結構，將計劃繼續引進(jìn)本科以上學(xué)歷的醫護人員各兩名。為加強技能的培訓，提倡積極參加國內和國際學(xué)術(shù)交流，運用現代化管理理念和管理方式，使科室進(jìn)入良性發(fā)展的現代化管理的快車(chē)道。要促進(jìn)學(xué)科帶頭人專(zhuān)業(yè)創(chuàng )新能力和科研管理能力的提高。發(fā)現、培養一批有潛力的中青年醫師、護師，為科室事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展做好人才儲備。形成尊重知識、尊重人才的學(xué)術(shù)氛圍。牢固樹(shù)立以人為本的觀(guān)念。積極創(chuàng )造留住人才和人才健康成長(cháng)的良好環(huán)境，并創(chuàng )造條件吸引人才，堅持以事業(yè)留人、感情留人、待遇留人，切實(shí)穩定醫護隊伍。
1、加強對新進(jìn)人員的培訓加強對新近科室的醫護人員在病歷書(shū)寫(xiě)、法律知識、工作思想等方面的管理，進(jìn)一步加大對新近人員的培訓，通過(guò)分期講座的形式進(jìn)行學(xué)習記錄，并在階段學(xué)習后進(jìn)行現場(chǎng)提問(wèn)和書(shū)面形式考核。
3、加強基礎知識、基本理論和基本技能的培訓。
4、強化專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)培訓根據我科實(shí)際情況，在按需培訓的原則上選派醫務(wù)人員到上級醫院進(jìn)修學(xué)習，吸收先進(jìn)技術(shù)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。鼓勵通過(guò)自學(xué)、脫產(chǎn)學(xué)習自覺(jué)充電，增長(cháng)本專(zhuān)業(yè)技術(shù)的新理論、新技術(shù)、新方法，掌握交叉學(xué)科和相關(guān)學(xué)科的知識。做到能解決較復雜的疑難病癥，爭取以請進(jìn)來(lái)、派出去、自己學(xué)的原則想方設法提高專(zhuān)業(yè)隊伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)，并邀請上級專(zhuān)家對我科進(jìn)行專(zhuān)業(yè)技術(shù)指導，以查房、講課等形式不斷提高我科的業(yè)務(wù)水平，同時(shí)邀請專(zhuān)家指導開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。
5、繼續加強科內業(yè)務(wù)學(xué)習管理嚴格每周科室業(yè)務(wù)學(xué)習一次的要求并要求有學(xué)習記錄。另外，每月安排專(zhuān)門(mén)針對年輕醫師的專(zhuān)業(yè)講座，由科內副主任醫師以上的人員輪流授課。
6、每季度組織全科三基三嚴理論考試一次，對三基三嚴的培訓工作分季度進(jìn)行，具體為：第一季度，對全員中低年資醫師進(jìn)行心肺復蘇、呼吸機、電除顫的應用培訓；第二季度，進(jìn)行導尿、各種穿刺、插管等臨床常用技術(shù)培訓和第一次理論考核；第三季度，進(jìn)行麻醉的'藥品、抗菌藥品的全員知識培訓；第四季度，進(jìn)行第二次理論考核和實(shí)踐技能的考核，并針對弱項進(jìn)行專(zhuān)項培訓。
7、本科室將繼續外派醫護人員到省外知名醫院進(jìn)修學(xué)習。通過(guò)學(xué)習，提高他們的醫療業(yè)務(wù)水平，他們也將所學(xué)的先進(jìn)理論、先進(jìn)經(jīng)驗、先進(jìn)技術(shù)應用到實(shí)際工作中，也起到了學(xué)科帶頭人的作用，同時(shí)使醫院的業(yè)務(wù)收入明顯的上升，立足冠脈造影及支架植入術(shù)的順利開(kāi)展。
呼吸循環(huán)內科將繼續積極組織落實(shí)學(xué)習核心制度，尤其是首診負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、醫生交接班制度、查對制度、病歷管理制度、臨床用血審核制度等相關(guān)醫療質(zhì)量管理制度?？剖覍︶t護人員進(jìn)行醫療質(zhì)量管理制度的相關(guān)培訓。不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內容。對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術(shù)操作規程的人員進(jìn)行個(gè)別強化教育?？剖裔t療質(zhì)控小組應定期組織本科的人員學(xué)習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關(guān)規定。醫療質(zhì)量管理小組定期對各類(lèi)醫務(wù)人員進(jìn)行三基、三嚴強化培訓，達到人人參與，人人過(guò)關(guān)。將把三基、三嚴的作用貫徹到各項醫療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。質(zhì)量與安全質(zhì)控小組每周進(jìn)行檢查，每季度進(jìn)行一次檢查總結，并與績(jì)效掛鉤。質(zhì)量與安全質(zhì)控小組將不定期考核醫護人員核心制度的執行情況，要求加強核心制度的貫徹及監管，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。重點(diǎn)對三級查房制度，每月不定期對各科室的工作進(jìn)行檢查，包括處方書(shū)寫(xiě)、科室各種登記記錄。
1、強調科主任是科室醫療質(zhì)量管理第一責任人，科室要成立名副其實(shí)的質(zhì)控小組，把好醫療質(zhì)量管理第一關(guān)。要求科質(zhì)控小組每周對科室醫療質(zhì)量進(jìn)行全面檢查，每月將檢查中存在的問(wèn)題進(jìn)行原因分析，制定出改進(jìn)措施，并于下月5日前上報醫務(wù)科保存。
2、科室必備的記錄本要及時(shí)、規范記錄，疑難危重病例討論記錄本、術(shù)前討論記錄本、死亡病例討論記錄本等，要按規范要求書(shū)寫(xiě)并妥善保存。
3、科室業(yè)務(wù)學(xué)習每周一次，有記錄；
4、認真落實(shí)醫療核心制度，不僅要求掌握，而且應能運用到工作中。
（1）治愈好轉率ge；90%。
（2）診斷符合率ge；95%。
（3）病歷合格率ge；90%。
（4）處方合格率ge；90%。
（5）急救物品完好率100%。
（6）重大醫療過(guò)失行為和醫療事故報告率100%。
（7）急危重癥搶救成功率ge；80%。
做如下概括：
提高護理人員的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)強化相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識的學(xué)習掌握，每月定期組織護士授課，實(shí)行輪流主講，進(jìn)行規章制度及呼吸內科專(zhuān)業(yè)培訓。如遇特殊疑難情況，可通過(guò)請科主任，醫生授課等多種形式更新知識和技能?；ハ鄬W(xué)習促進(jìn)，開(kāi)展護理病例討論，并詳細記錄。隨著(zhù)護理水平與醫療技術(shù)發(fā)展不平衡的現狀，有計劃的選送部分護士外出學(xué)習，提高護理人員的素質(zhì)，優(yōu)化護理隊伍。不斷的更新護理知識。
加強培養護理人員樹(shù)立“以病人為中心”的觀(guān)念，把病人的呼聲作為第一信號，把病人的需要作為第一需要，把病人的利益作為第一考慮，把病人的.滿(mǎn)意作為第一標準。對病區患者實(shí)施全身心、全方位、全過(guò)程、多渠道的系統護理。加強安全管理的責任，杜絕嚴重差錯及事故的發(fā)生。在安全的基礎上提高我們的護理質(zhì)量。深化親情服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。提高護患溝通技能。提倡微笑服務(wù)，培養護士樹(shù)立良好的職業(yè)形象。同時(shí)向兄弟科室學(xué)習和借鑒，開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”，全面加強臨床護理工作，強化基礎護理，改善護理服務(wù)，為護理學(xué)科的發(fā)展探索新的方法和途經(jīng)，真正把“以病人為中心”的服務(wù)理念落到實(shí)處。
對新調入護士以及有思想情緒的護士加強管理，做到重點(diǎn)交待、重點(diǎn)跟班。切實(shí)做好護理安全管理工作，減少醫療糾紛和醫療事故隱患及患者的不良投訴，保障病人就醫安全。病人的環(huán)節監控：新入院、新轉入、急危重病人、臥床病人，有發(fā)生醫療糾紛潛在危險的病人要重點(diǎn)督促檢查和監控。雖然是日常護理工作，但是如果發(fā)生問(wèn)題，都會(huì )危及到患者的生命，作為護理管理中監控的重點(diǎn)，不定期的進(jìn)行護理安全隱患檢查，發(fā)現問(wèn)題，解決問(wèn)題，并從自身及科室的角度進(jìn)行分析，分析事故發(fā)生的原因，吸取深刻的教訓，提出防范與改進(jìn)措施。
內五科護士的人員少，護理工作繁重，根據科室病人情況和護理工作量合理分配人力資源，合理排班，彈性排班，增加高峰期上班人數，全科護理人員做到工作需要時(shí)，隨叫隨到，以達到保質(zhì)保量為病人提供滿(mǎn)意的護理服務(wù)。
在20**年里，爭取在基礎護理合格率，住院患者滿(mǎn)意率，急救物品完好率，常規器械消毒合格率。護理文件書(shū)寫(xiě)合格率及三基考核合格率等均達到100%。
隨著(zhù)人們法律意識的提高，醫療事故處理條例的頒布，如何在護理服務(wù)中加強法制建設，提高護理人員法制意識，已成為護理管理的一個(gè)重要環(huán)節。在20**里，嚴格按照省衛生廳護理文件書(shū)寫(xiě)規范要求，護理記錄完整、客觀(guān)。明確護理文件書(shū)寫(xiě)的意義，規范護理文件書(shū)寫(xiě)，并向兄弟科室及護理部請教，明確怎樣才能書(shū)寫(xiě)好護理文件，以達標準要求。
根據《醫院感染管理辦法》、20xx省管理年檢查標準的要求及我院工作的實(shí)際情況，制定20xx年醫院感染防控管理工作計劃。
一．根據國家最新法律法規規章的要求，完善修訂醫院感染管理各項規章制度，修訂20xx醫院感染檢查考核標準。
二．每季度召開(kāi)醫院感染管理委員會(huì )會(huì )議、醫院感染專(zhuān)家組、抗菌藥物臨床應用專(zhuān)家組會(huì )議，討論決策相關(guān)問(wèn)題。
三．培訓、考核。
1、制定培訓計劃。
2、培訓范圍：醫務(wù)人員、管理人員、工勤人員、新上崗人員。
3、培訓內容：醫院感染管理、消毒技術(shù)規范、新法律法規和規章等相關(guān)知識。
4、培訓時(shí)間：按照人員分類(lèi)將醫院感染相關(guān)知識分別進(jìn)行培訓，達到在職人員每年6學(xué)時(shí)、崗前3學(xué)時(shí)。
5、除組織培訓外，將以考試為重點(diǎn)，并給予適當獎勵，達到促進(jìn)學(xué)習目的。
6、專(zhuān)職人員參加國家、省、市級的培訓。
四．監測工作：
（一）醫院感染病例監測：全面綜合性監測。
1．逐步取消回顧性調查，以前瞻性調查為主，通過(guò)醫生自報、專(zhuān)職人員對住院病人的運行病歷、化驗室結果、發(fā)熱、使用抗菌藥物、介入性操作（如導尿、靜脈置管）、危重病人、長(cháng)期住院病人、免疫力低下病人為線(xiàn)索，同時(shí)到病房檢查病人，調查詢(xún)問(wèn)醫生、護士等，對病人進(jìn)行跟蹤調查，發(fā)現感染病例，得出醫院感染發(fā)病率。以往年回顧性調查的監測數據為參考依據，與現得到數據對比分析。
2．目標監測：繼續開(kāi)展icu目標監測，每月匯總，及時(shí)反饋。
3．通過(guò)以上監測及時(shí)發(fā)現醫院感染病例，避免漏報現象，及時(shí)發(fā)現爆發(fā)流行隱患。
4、匯總項目：每月匯總感染率、一類(lèi)切口感染率、部位感染率、醫院感染病例標本送檢率、陽(yáng)性率等。
5、反饋方法：每月給科主任、監控醫生發(fā)郵件，利用質(zhì)控會(huì )、網(wǎng)上反饋等。
（二）環(huán)境衛生學(xué)監測，消毒效果監測：
1、每月一次對重點(diǎn)科室如手術(shù)室、供應室、婦產(chǎn)科、兒科、透析室、icu的空氣、戊二醛、透析系統、高壓滅菌器、內鏡（每季度由科室采樣一次）進(jìn)行監測，及對物表手、呼吸機、婦科兒科物表沙門(mén)氏菌、致病微生物（由院感辦采樣）進(jìn)行監測；院感辦負責統計匯總分析全部監測結果，并針對發(fā)現的問(wèn)題提出整改要求。
2、與檢驗科協(xié)商，計劃常規或對醫院感染流行病學(xué)調查時(shí)開(kāi)展對icu、nicu、手術(shù)室等部門(mén)空氣、物表細菌分類(lèi)監測項目。
（三）與醫院感染有關(guān)的其它監測：
1、醫院感染易感人群、高危因素、感染部位的監測。對下呼吸道感染的危險因素吸痰（20xx年11月已經(jīng)全部改為一次性用物，避免了操作污染）、呼吸機消毒工作進(jìn)行監督檢查。
2、加強靜脈置管工作的監督管理，落實(shí)靜脈置管管理措施，避免血管相關(guān)性感染的發(fā)生。
3、對輸液、輸血引起的發(fā)熱反應剩余液體進(jìn)行監測，對發(fā)生的輸液反應進(jìn)行調查，對發(fā)現的可疑情況采取預防措施。
4、加強日常工作的檢查，善于發(fā)現各科室使用的危險物品、危險環(huán)節，對不能確定的消毒效果或可能的感染危險因素進(jìn)行監測。
（四）監督臨床藥學(xué)制定抗菌藥物監測制度，開(kāi)展抗菌藥物相關(guān)監測，暫由院感辦繼續對抗菌藥物合理應用的進(jìn)行回顧性調查和合理性評價(jià)，并進(jìn)行干預，達到規范臨床合理應用抗菌藥物的目的。
(一)加強科室醫院感染管理小組工作，要求每月召開(kāi)一次會(huì )議，對科內醫院感染管理各項工作的自查、整改情況進(jìn)行分析、討論，并有工作、會(huì )議記錄，院感辦加強監督檢查。
(二)落實(shí)“多重耐藥菌感染消毒隔離措施”，每天查看細菌室監測結果，對mrsa、vre等多重耐藥菌感染病人臨床消毒隔離工作、用藥進(jìn)行檢查進(jìn)行監督檢查。
(三)推進(jìn)“手衛生制度”的落實(shí)。洗手步驟、擦干方式、肥皂、洗手液、水龍頭、水池快干手消毒劑等。
(四)全院各科室內鏡、器械酶洗落實(shí)。
(五)深入開(kāi)展對一次性醫療用品和消毒產(chǎn)品審核，真正做到先審核后進(jìn)貨。
(六)醫療廢物管理：嚴格執行醫療廢物管理制度，加強分類(lèi)、收集等檢查，督促醫療廢物暫存點(diǎn)的規范建設，加強一次性醫療用品的回收管理，控制非法買(mǎi)賣(mài)的監督檢查。
(七)重點(diǎn)部門(mén)管理：加強全院醫院感染管理制度、消毒隔離制度的落實(shí)檢查，包括門(mén)診、急診、病房、醫技、后勤，特別是潔凈手術(shù)室、血液透析、口腔、烤磁室、內鏡、泌尿外科、婦產(chǎn)科門(mén)診內鏡、器械、高壓滅菌器的管理。
(八)加強傳染病醫院感染管理：加強冬季人禽流感防控工作，定期檢查發(fā)熱門(mén)診、腸道門(mén)診、發(fā)熱預檢分診處、掛號室及兒科、急診、呼吸科接診發(fā)熱病人流程、問(wèn)診、篩查程序是否正確等。
(九)職業(yè)暴露防護：加強工作人員職業(yè)健康安全教育，加強職業(yè)暴露防護的管理及發(fā)生職業(yè)暴露后的登記、檢查、觀(guān)察和應急處理，與管道局cdc協(xié)商處理乙肝陽(yáng)性暴露的免費應急注射。
(十)關(guān)注醫院新建、改建項目，適時(shí)提出有關(guān)醫院感染控制的合理化建議。
六．監督檢查反饋：
檢查標準化、制度化、全面化、重點(diǎn)化。制定檢查標準，每季度對各科室進(jìn)行全面檢查，不漏科，不漏項。對發(fā)現的問(wèn)題反復查，對新要求布置的工作連續查。對醫院感染管理情況、監測結果匯總分析，通過(guò)質(zhì)控會(huì )、網(wǎng)上等形式向主管院長(cháng)及相關(guān)科室反饋。
在衛生和計劃生育委員會(huì )整體工作的統一規劃部署下，為加強醫院感染管理有效預防和控制醫院感染，提高醫療質(zhì)量，保證醫療安全，院感科、護理、、檢驗科藥劑科積極協(xié)作，全院人員參與，共同開(kāi)展與完成我院醫院感染的預防與控制工作。認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理規范》、《醫療廢物管理條例》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有效控制醫院內感染的流行與暴發(fā)。特制訂20xx年醫院感染管理工作計劃如下：
一、定期召開(kāi)醫院感染員工例會(huì )，明確責任分工，協(xié)調解決感控措施執行中存在的問(wèn)題。加強醫院感染管理制度的完善，并依據國家有關(guān)的法律、法規、規章和規范、常規要求開(kāi)展工作。制定全院各類(lèi)人員預防、控制醫院感染管理知識與技能培訓，進(jìn)一步完善有關(guān)預防和控制醫院感染規章制度，并對其落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導。進(jìn)一步完善醫院感染管理相關(guān)職責，并對其履行情況進(jìn)行督導。
二、充分發(fā)揮臨床感控管理小組作用，及時(shí)發(fā)現醫院感染病例，落實(shí)24小時(shí)報病制度；盡早送標本，進(jìn)行病原學(xué)檢查，根據藥敏結果進(jìn)行有效治療；分析并調查傳染源，采取有效措施控制傳播途徑，保護易感人群。
三、加強醫院感染的監測，監管對醫院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監測、分析和反饋，針對問(wèn)題提出措施并指導實(shí)施。
20xx年，院感科在院領(lǐng)導的正確領(lǐng)導和全院各科室的大力支持配合下，加強醫院感染管理，確保院感科各項工作的順利開(kāi)展，但仍存在著(zhù)若干問(wèn)題需要解決和改進(jìn)?，F將xx年的醫院感染管理工作總結如下：
1、每月根據院感檢查標準對全院各科室，尤其是供應室、手術(shù)室、產(chǎn)房、人流室、化驗室等重點(diǎn)科室進(jìn)行不定期檢查、督導，發(fā)現問(wèn)題和院感隱患，及時(shí)進(jìn)行書(shū)面反饋，科室找出原因，制定整改措施，院感科根據整改措施，跟蹤檢查改進(jìn)效果。
2、加強對重點(diǎn)環(huán)節的監督、檢查，重點(diǎn)抓了手衛生規范、消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規范以及醫療廢物管理規范的落實(shí)，發(fā)現不落實(shí)的，及時(shí)反饋、制止。減少交叉感染和院感發(fā)生的機率。
3、每月對所有病房、門(mén)診、物業(yè)保潔進(jìn)行1次全面督導、檢查，檢查各科室消毒隔離、無(wú)菌技術(shù)、醫療廢物管理、手衛生執行情況以及科室院感控制管理工作、發(fā)現問(wèn)題和隱患及時(shí)反饋，提出整改意見(jiàn)，跟蹤檢查整改效果。
1、進(jìn)行環(huán)境衛生學(xué)監測，每月對全院科室進(jìn)行空氣、物體表面、消毒液、工作人員手等采樣監測細菌生長(cháng)情況及消毒滅菌效果監測，每月進(jìn)行總結。
2、紫完線(xiàn)燈管的檢測除科室測外。院感科對紫外線(xiàn)燈的強度每半年監測一次。
3、對壓力蒸汽滅菌每周進(jìn)行生物監測，每日進(jìn)行預真空試驗，每鍋進(jìn)行化學(xué)、物理檢測，并記錄監測結果。
4、全年滅菌效果的監測合格率為100%，生物監測合格率為100%，空氣細菌培養合格率90%（整改后為100%），物體表面細菌培養合格率99%（整改后為100%），醫務(wù)人員手細菌培養合格率99%，（整改后為100%）消毒液染菌量檢測合格率100%，合格率均高于去年。
重點(diǎn)加強了日常對醫院醫療廢物、污物處置的督導工作，醫療垃圾和生活垃圾嚴格分開(kāi)，醫療廢物在產(chǎn)生科室即分類(lèi)收集，標識清楚，密閉運輸，醫療廢物在暫存地存放不超過(guò)48小時(shí)，發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)反饋、整改，確保了醫療廢物管理的及時(shí)性和有效性。
院感科每年對全院科室進(jìn)行培訓一次。提高了醫護人員院感防控工作重要性的認識，提高了依從性。
1、全院醫務(wù)人員執行手衛生規范的依從性仍然不高，各科室落實(shí)手衛生制度普遍不得力，存在院內交叉感染的隱患。
2、部分醫務(wù)人員及物業(yè)人員缺乏無(wú)菌觀(guān)念，執行消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)不嚴格。學(xué)習、執行消毒隔離的依從性差，存在交叉感染的安全隱患。
3、我院院感培訓方面做得不足，準備下一年克服各種困難加強培訓次數。提高醫護人員院感防控工作重要性的認識，及時(shí)消除醫療隱患。
染管理制度，逐步營(yíng)造醫院感染“零寬容”的理念，全方位、大幅度控制醫院感染的危險因素，減少醫院感染的發(fā)生。
1、配合醫院流程化管理的總目標，完善醫院感染管理的。
各項流程并對其落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導。
2、制定全院各類(lèi)人員預防控制醫院感染管理知識、傳染病知識與技能的定期培訓及考核，將考核結果納入質(zhì)量考評。培訓率應90%，合格率85%。(有考核、有記錄)。
3、嚴格執行傳染病法律法規，健全各項規章制度并組織實(shí)施，做到有法必依，執法必嚴、有章可循。
二、加強醫院感染的監測和監管。
1、在終末質(zhì)量管理上，每月堅持醫院感染管理的考核工。
作。
2、積極開(kāi)展醫院感染、傳染病漏報率調查，并將結果及時(shí)。
反饋給醫院感染管理委員會(huì )及相關(guān)科室。對醫院感染發(fā)生狀況進(jìn)行監測、對其相關(guān)危險因素進(jìn)行調查、統計、分析，并向醫院感染管理委員會(huì )報告，針對問(wèn)題提出措施并指導實(shí)施，及時(shí)反饋。
3、臨床出現醫院感染聚集性病例(同類(lèi)病例3-4例)，
實(shí)行醫院感染暴發(fā)預警報告。對醫院感染事件進(jìn)行報。
告和調查分析，提出控制措施，并協(xié)調、組織有關(guān)部。
門(mén)進(jìn)行處理。積極預防醫院感染暴發(fā)性流行，杜絕。
惡性醫院感染事件的發(fā)生。
4、定期開(kāi)展現患率調查、綜合性監測和目標性監測，以。
降低醫院感染發(fā)病率為目的，對臨床科室中不符合規范的醫療行為提出干預措施，及早發(fā)現醫院感染流行和暴發(fā)的隱患，有效降低外科手術(shù)部位感染和icu醫院感染的發(fā)生率。
5、按照《醫院感染管理辦法》要求，做好環(huán)境衛生學(xué)、
消毒、滅菌效果等監測。
6、醫院感染管理科須對購入的消毒器械、一次性使用醫。
療衛生用品進(jìn)行監督管理，對醫院購入的此類(lèi)用品審核相關(guān)證件復印進(jìn)行保存。
7、嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則和多重耐藥菌的。
醫院感染預防和控制技術(shù)指南，積極參與抗菌藥物臨。
床應用的管理工作并監督執行，加強對圍手術(shù)期抗菌藥物預防用藥及多重耐藥菌醫院感染的監測與控制的各個(gè)環(huán)節，努力降低抗生素的使用率。加強對微生物室多重耐藥菌的檢測及抗菌藥物敏感性的監測，為合理使用抗菌藥物提供依據。
8、對臨床上疑似或確診病例要及時(shí)留取標本，按規范送。
病原學(xué)檢測，送檢率50%,降低抗感染藥物使用率，針對藥敏結果，減少濫用，控制醫源性感染的發(fā)生。
9、嚴格醫療廢物分類(lèi)、收集、運送、儲存、外運管理，
杜絕泄漏事件。
三、加強重點(diǎn)部門(mén)的醫院感染管理，icu、手術(shù)室、供應室、產(chǎn)。
四、提高醫院感染控制意識，加強醫務(wù)人員的自身防護，以。
防患于未然。
1、加強醫務(wù)人員的防控意識與相關(guān)法律法規知識的培訓。
力度。
2、要求醫務(wù)人員嚴格執行無(wú)菌操作、消毒隔離工作、手。
衛生管理。
3、加強職業(yè)暴露防護，要求醫務(wù)人員嚴格執行標準預防。
措施，盡量避免因職業(yè)暴露受到損傷。
4、加強對醫院工作人員的健康管理,建立銳器傷登記報告制。
度和職工健康檔案。
5、增強醫務(wù)人員的工作責任心，在日常診療工作中樹(shù)立。
主動(dòng)預防醫院感染的意識，保證醫院醫療用品的消毒滅菌質(zhì)量，確保各項預防和控制醫院感染的制度措施落到實(shí)處，發(fā)揮實(shí)效。
6、根據傳染病、醫院感染管理應急預案和組織，定期演。
練和相應培訓，增強應急能力，備好救援物資，隨時(shí)處于應急狀態(tài)(含通訊聯(lián)絡(luò ))，做到及時(shí)、妥善處理醫院內發(fā)生的突發(fā)事件。
標達到醫院感染管理要求的標準，共同參與，朝著(zhù)零感染的方向努力，為我院醫療服務(wù)質(zhì)量的提高和醫療事業(yè)的發(fā)展保駕護航。
—、加強對基層醫院的指導作用，杜絕惡性醫院感染暴發(fā)流行事件發(fā)生。
進(jìn)一步加強全省醫院感染管理工作，充分發(fā)揮各級質(zhì)控中心的作用，以先進(jìn)帶動(dòng)后進(jìn)、以點(diǎn)帶面，把醫院感染管理延伸到全省各市乃至縣、區、鄉各級、各類(lèi)醫院。認真貫徹落實(shí)，要求各級醫院，狠抓醫院感染的監測與控制工作，嚴格執行、無(wú)菌操作及其他相關(guān)的技術(shù)規范，特別是侵入性操作，加強消毒滅菌、隔離措施及一次性醫療用品管理工作，做好醫療垃圾的全程管理，杜絕惡性醫院感染暴發(fā)流行事件的發(fā)生。針對可能發(fā)生的突發(fā)性公共衛生事件，充分準備，沉著(zhù)應對。
二、協(xié)助衛生行政部門(mén)繼續做好等級醫院評審工作，加強重點(diǎn)科室、部門(mén)的醫院感染管理。
協(xié)助開(kāi)展三乙醫院的等級醫院評審工作，使各級醫院重視醫院感染管理工作。各級醫院特別應重視重點(diǎn)科室和部門(mén)(icu、血透室、內鏡室、手術(shù)室、供應室、產(chǎn)嬰室、燒傷病房、新生兒病房等)的醫院感染管理。各種侵入性操作如動(dòng)靜脈置管、內窺鏡診療、人工呼吸機的應用、留置導尿、手術(shù)等都是導致院內感染的重要因素。要以循證醫學(xué)為依據，重視消毒滅菌質(zhì)量管理以及無(wú)菌操作技術(shù)、隔離技術(shù)的應用，與相關(guān)部門(mén)配合進(jìn)一步規范抗菌藥物的應用，以及多重耐藥菌株管理，限度控制與減少醫院感染的發(fā)生，杜絕醫院感染惡性事件的發(fā)生。
三、全面開(kāi)展目標性監測與現患率調查，共創(chuàng )醫院感染控制“零寬容”。
認真貫徹醫院感染監測規范，使我們的監測工作必須與預防、控制工作相結合，要求二甲以上醫院均要結合醫院具體情況開(kāi)展目標性監測與現患率調查。如icu醫院感染管理專(zhuān)率調查、外科部位感染專(zhuān)項調查、耐藥菌株感染的目標性監測等。將浙醫二院開(kāi)展的目標性監測方法在省內繼續推廣，目標性監測的項目也將不斷深入，為感染的預防和控制打下科學(xué)的基礎，并使我省的數據能與歐美國家進(jìn)行標桿對比，使我們能運用循證醫學(xué)的數據來(lái)進(jìn)行醫院感染預防與控制，共同營(yíng)造醫院感染的“零寬容”。20xx年省中心將組織全省開(kāi)展現患率調查。
按照《醫院感染管理辦法》和國家有關(guān)法律法規，完善醫院感染管理委員會(huì )，并進(jìn)一步加大監管力度，認真督導規章制度落實(shí)情況。有效預防和控制醫院感染的發(fā)生，保證醫療安全。
1加強組織領(lǐng)導建立健全醫院感染管理體系是預防醫院感染的重要前提.
2進(jìn)一步完善醫院感染管理委員會(huì )會(huì )議制度，至少每半年一次研究、協(xié)調和解決有關(guān)醫院感染管理方面的問(wèn)題，遇到問(wèn)題隨時(shí)召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議，充分發(fā)揮委員會(huì )的領(lǐng)導和決策能力。
3進(jìn)一步完善醫院感染管理多部門(mén)合作機制積極開(kāi)展醫院感染管理的各項工作，與相關(guān)科室積極配合，相互協(xié)調，使醫院感染管理工作科學(xué)化、規范化。
4臨床科室醫院感染管理小組加強管理及時(shí)監控各類(lèi)感染環(huán)節，采取有效措施，降低本科室醫院感染發(fā)病率。監督檢查本科醫師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴格執行無(wú)菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標準預防各項措施，保障醫療安全。
二嚴格監測和監督工作。
1醫院感染的監測按照醫院感染診斷標準，實(shí)行有效的醫院感染監測。要求臨床醫師熟練掌握其診斷標準，改變醫務(wù)人員對醫院感染的監測意識。每月對監測資料進(jìn)行匯總、分析，及時(shí)反饋給科室。每季度向院長(cháng)、醫院感染管理委員會(huì )做書(shū)面匯報，向全院醫務(wù)人員反饋，特殊情況及時(shí)報告和反饋。
2消毒滅菌效果監測：每月進(jìn)行消毒、滅菌、環(huán)境衛生學(xué)監測，對臨床科室使用中的消毒液、醫務(wù)人員的手、物體表面、室內空氣、高壓滅菌鍋進(jìn)行定期和不定期隨機抽樣監測。
3開(kāi)展醫院致病菌和耐藥率監測,定期向各臨床科室反饋,指導臨床合理應用抗菌藥物,提高醫院感染性疾病的治療水平.
1)、所有人員要堅持洗手規則，在處理不同病人或同一病人的不同部位前、后均須洗手，嚴格執行無(wú)菌操作。手培養每月一次。
2)、各種搶救物品與監護儀器在轉換使用時(shí)，應進(jìn)行表面消毒、清洗，各種導管、濕化瓶、吸氧面罩等均應規范進(jìn)行消毒滅菌。
3)、加強對多重耐藥菌的監測和防控措施。
四加強落實(shí)執行《手衛生規范》。
制訂并落實(shí)醫務(wù)人員手衛生管理制度，配備有效、便捷的手衛生設備和設施。加強手衛生的宣傳、教育、培訓活動(dòng)，增強預防醫院感染的意識，掌握手衛生知識,保證洗手與手消毒效果。
五加強醫務(wù)人員的職業(yè)防護。
1按照《職業(yè)病防治法》及其配套的規章和標準，制訂醫務(wù)人員的衛生防護制度，明確主管部門(mén)及其職責，并落實(shí)到位。結合本院職業(yè)暴露的性質(zhì)特點(diǎn)，制訂具體措施，提供針對性的、必要的防護用品，保障醫務(wù)人員的職業(yè)安全。
2加強全院職工的職業(yè)暴露知識的培訓，對高?？剖壹安块T(mén)的醫護人員每年提供健康體檢，醫務(wù)人員嚴格執行標準預防，做好自我防護。當出現職業(yè)暴露時(shí)，嚴格遵循職業(yè)暴露處理原則，按要求進(jìn)行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪(fǎng)。
六開(kāi)展醫院感染知識培訓，提高醫院感染意識。
1加強醫院感染管理隊伍建設醫院感染管理專(zhuān)職人員積極參加感染控制與管理的培訓班，努力提高業(yè)務(wù)水平和自身素質(zhì)，使醫院的感染管理制度化、規范化。
2醫院感染知識的全員培訓制訂醫院感染知識培訓計劃、實(shí)施方案和具體措施，舉辦各級各類(lèi)講座和培訓。對新上崗人員進(jìn)行醫院感染知識崗前培訓，考核合格后方可上崗。通過(guò)培訓，使廣大醫務(wù)人員充分認識到醫院感染工作的重要性，掌握醫院感染的基本知識和技能，促進(jìn)醫院感染的有效控制。
一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用。
1.為進(jìn)一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實(shí)任務(wù)，重新調整充實(shí)臨床科室感染監控小組，完善三級網(wǎng)絡(luò )管理體系。
一門(mén)診院內感染控制小組。
組長(cháng)。
副組長(cháng):。
醫生院內感染控制成員:。
護士院內感染控制成員:。
2.將醫院感染管理部分加入了我科醫療護理質(zhì)量督察中，制訂相應獎懲辦法。
3.制定月計劃、周安排，日重點(diǎn)，在實(shí)施的同時(shí)做好記錄備案。
二、醫院感染監測方面。
1、病歷監測:控制感染率并減少漏報。
2、環(huán)境監測方面;對門(mén)診環(huán)境、空氣、衣物、醫務(wù)人員手、消毒液、無(wú)菌物品定期監測。
3、消毒滅菌監測:每日對全科使用中消毒液進(jìn)行監測;對使用中的紫外線(xiàn)燈管進(jìn)行監測，并執行照射小時(shí)數登記，定期更換，以確保消毒質(zhì)量。每周對我科使用的消毒劑及一次性醫療器械和物品進(jìn)行自查。
4、抗生素使用調查。
定期對全科抗生素使用情況進(jìn)行檢查，防止濫用抗生素。
三、門(mén)診嚴格實(shí)行分診制度。
四、嚴格執行醫療廢物分類(lèi)、收集、運送等制度杜絕泄漏事件。
五、多渠道開(kāi)展培訓，提高醫務(wù)人員院感意識。
六、對發(fā)生的院內感染及時(shí)完成上報。
七、采取多種形式的感染知識的培訓：將集中培訓與晨會(huì )科室培訓有機結合，增加醫務(wù)人員的醫院感染知識，提高院感意識。
八、將手衛生與職業(yè)暴露防護問(wèn)題納入我科院內感染控制工作中的重點(diǎn)，加強手衛生及職業(yè)暴露防護。
一、醫院感染監測：采取前瞻性監測方法，對全院住院病人感染發(fā)病率，每月下臨床監測住院病人醫院感染發(fā)生情況，督促臨床醫生及時(shí)報告醫院感染病例，防止醫院感染暴發(fā)或流行。每半年采取回顧性監測方法，對出院病人進(jìn)行漏報率調查。減少醫院感染漏報，逐漸使醫院感染病歷報卡制度規范化。
1、消毒滅菌效果監測及環(huán)境衛生學(xué)監測。
根據《消毒技術(shù)規范》及《醫院感染管理辦法》要求，每月對重點(diǎn)部門(mén)的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進(jìn)行消毒滅菌效果監測。
二、抗菌藥物合理使用管理：根據我院“抗菌藥物合理使用實(shí)施細則及抗菌藥物合理管理辦法”，對抗菌藥物實(shí)行分級管理。每季度調查住院病人抗菌藥物使用率。
三、督促檢驗科定期公布全院前五位感染細菌譜及其耐藥菌，為臨床醫生合理使用抗菌藥物提供依據。
四、醫院感染管理知識培訓：進(jìn)行全院醫務(wù)人員分層次進(jìn)行醫院感染知識的培訓，主要培訓內容為感染預防控制新進(jìn)展、新方法，醫院感染診斷標準、抗菌藥物的合理使用知識等。對護理人員主要培訓內容為消毒隔離知識、醫院內感染的預防控制及醫療垃圾的分類(lèi)收集。保潔人員的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序、個(gè)人防護措施及醫護人員手衛生消毒等。
五、病區環(huán)境衛生學(xué)及醫療廢物監督管理：
定期督查醫療垃圾分類(lèi)收集及消毒處理情況，監督管理使用后的一次性醫療用品的消毒毀形、回收焚燒處理等工作。
六、傳染病管理：
按照要求搞好法定傳染病管理及腸道門(mén)診、發(fā)熱門(mén)診的管理，防止傳染病漏報及流行。尤其要加強對重點(diǎn)傳染病的監控與防治力度。杜絕疫情漏報而導致疫情擴散的發(fā)生。
供應室、手術(shù)室的改建，應嚴格區分無(wú)菌區、清潔區、污染區;污染物品的清理、消毒和滅菌必須有明確的循環(huán)路線(xiàn)，不能逆行。
為了提高醫院的醫療質(zhì)量和醫療安全，減少疾病的傳播，控制醫院感染的爆發(fā)和流行，必要要加強醫院感染的管理，現制訂出201x年醫院感染管理工作計劃。
一、進(jìn)一步完善醫院感染控制的制度和措施，繼續按照“二甲”醫院評審的要求檢查其制度和措施的落實(shí)情況，對手術(shù)室、供應室、產(chǎn)房、內鏡、小兒科、口腔科、檢驗科、血透室等重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行感染質(zhì)量督查，并協(xié)助做好院感控制工作，預防和控制院內感染的爆發(fā)和流行，并定期對全院各科室的醫院感染環(huán)節質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。
二、加強院內感染知識的培訓，并通過(guò)各種形式對全院的工作人員進(jìn)行院感知識的培訓，要讓工作人員了解和重視醫院感染管理的重要性和必要性，學(xué)習醫院感染的有關(guān)標準及法律、法規，掌握消毒，滅菌、無(wú)菌技術(shù)的概念和操作及醫院感染的預防控制等知識，并組織工作人員院感知識考試1-2次。
三、認真的做好醫院感染的各項監測管理工作，包括環(huán)境、空氣、無(wú)菌物品等的衛生監測和效果評價(jià)，每月抽查重點(diǎn)科室如手術(shù)室、供應室、產(chǎn)房等的衛生學(xué)監測，督促科室做好消毒滅菌隔離等工作，每半年對全院各科室的紫外線(xiàn)燈管的照射強度進(jìn)行監測和效果評價(jià)，對不合格、達不到消毒的燈管和消毒劑督促及時(shí)更換，對新購入的燈管進(jìn)行強度監測，合格的產(chǎn)品才可以投入科室使用。
四、每月對全院各科的院內感染病例進(jìn)行統計和匯總，督促臨床科室對院內感染病例的報告和匯總，定期下科室了解情況，抽查病歷進(jìn)行漏報調查，對全院的院內感染情侶進(jìn)行分析匯總，及時(shí)向院長(cháng)及主管院長(cháng)匯報，每季度向全院各科通報反饋，每月對門(mén)診處方進(jìn)行抽查，查看抗生素使用情況，并計算出使用率。
五、繼續加強對醫療廢物的管理，經(jīng)常下科室進(jìn)行檢查督促醫療廢物的收集，分類(lèi)和運送的規范性。按照《醫療廢物管理條例》等法規中規定的要求進(jìn)行醫療廢物的規范處理。
為提高我院院感管理質(zhì)量，進(jìn)一步搞好院感管理、傳染病管理工作，保障醫療、護理安全，特制定20xx年工作計劃：
一、醫院感染控制：
1、每月下到各個(gè)科室監測住院病人院感發(fā)生情況，督促臨床醫生及時(shí)報告院感病例，防止醫院感染暴發(fā)或流行。
2、每月對手術(shù)室、產(chǎn)房、血透室等重點(diǎn)部門(mén)的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進(jìn)行消毒滅菌效果及環(huán)境衛生學(xué)監測一次。發(fā)現不合格處，嚴加整改，直至監測結果合格為止。
3、每季度對臨床科室、重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行消毒隔離質(zhì)量檢查一次，對檢查結果進(jìn)行反饋，并提出改進(jìn)措施。
4、根據本年度院感監控管理要求，配合全國院感監控管理培訓基地，開(kāi)展醫院感染橫斷面調查一次。
二、抗菌藥物應用：
1、按照相關(guān)規定對抗菌藥物實(shí)行分級管理，定期調查住院病人抗菌藥物使用情況。
2、協(xié)助檢驗科定期公布全院前五位感染細菌譜及其耐藥菌，為臨床醫生合理使用抗菌藥物提供依據。
三、傳染病管理：
1、每天收集全院各科室的傳染病報告卡、死亡醫學(xué)診斷。
證明書(shū)。
居民惡性腫瘤報告卡，做好全院疫情報告和死亡腫瘤病例報告工作。
2、每天對收集的傳染病報告卡進(jìn)行審核，保證其內容完整、真實(shí)。
3、收到疫情報告卡和死亡病例報告后，按照規定時(shí)限，通過(guò)國家傳染病疫情監測信息系統進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )直報。
4、每月末，查閱全院本月的門(mén)診日志、出入院登記、出院病歷、放射科檢查結果及檢驗科陽(yáng)性結果登記本，發(fā)現漏報及時(shí)補報。
5、每月與醫務(wù)科核定死亡病例登記，發(fā)現漏報及時(shí)補報。
6、認真做好上級衛生行政部門(mén)對醫院的疫情管理、報告的檢查工作，配合疾病預防控制部門(mén)搞好疫情調查工作。
四、醫療廢物監督管理：
1、每月到醫院臨床支持中心檢查一次，督促醫療廢物分類(lèi)、收集、運送等制度執行情況，避免發(fā)生醫療廢物流失。
2、每月查閱醫療廢物交接登記本一次、發(fā)現漏項及時(shí)填補。
五、手衛生及職業(yè)暴露防護：
1、將手衛生消毒列入科室質(zhì)量檢查項目，每季度抽查醫務(wù)人員進(jìn)行手衛生消毒技術(shù)考核一次。
2、加強職業(yè)暴露防護知識宣傳教育，減少職業(yè)暴露風(fēng)險。
3、發(fā)生醫務(wù)人員職業(yè)暴露后，嚴格根據有關(guān)規定進(jìn)行妥善處理。
六、院感知識培訓：
1、本年度協(xié)同醫教科組織新進(jìn)人員進(jìn)行院感、傳染病知識崗前培訓一次。
2、分層次開(kāi)展全院醫務(wù)人員院感知識培訓兩次，提高醫務(wù)人員院感知識水平。
按照《醫院感染管理辦法》和國家有關(guān)法律法規，完善醫院感染管理，并進(jìn)一步加強監管力度，認真督導規章制度落實(shí)情況。有效預防和控制醫院感染的發(fā)生，保證診療安全。
1、進(jìn)一步完善醫院感染管理制度；至少每半年開(kāi)展一次醫院感染管理委員會(huì )會(huì )議，研究、協(xié)調和解決有關(guān)醫院感染管理方面的問(wèn)題。如遇到問(wèn)題隨時(shí)召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議，充分發(fā)揮感染管理委員會(huì )的領(lǐng)導和決策能力。
2、進(jìn)一步完善醫院感染管理科多部門(mén)合作機制；積極開(kāi)展醫院感染管理的各項工作，與醫務(wù)科、護理部、檢驗科、藥劑科、設備科、信息科等相關(guān)科室積極配合，相互協(xié)調，使醫院感染管理工作科學(xué)化、規范化。
3、臨床科室醫院感染管理小組加強管理；及時(shí)監控各類(lèi)感染環(huán)節，采取有效措施，降低本科室醫院感染發(fā)病率。監督檢查本科室醫師合理用藥和合理使用抗菌藥物，嚴格執行無(wú)菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標準預防各項措施，保障診療安全。
二、嚴格監測和監督工作。
1、醫院感染的監測；按照《醫院感染監測規范》實(shí)行有效的醫院感染監測。醫院感染管理科每月對特殊科室（血透室）進(jìn)行微生物監測、普通科室每季度監測一次（附表），并對監測資料進(jìn)行匯總、分析，及時(shí)反饋給科室，每半年向醫院感染管理委員會(huì )匯報，特殊情況及時(shí)報告和反饋。
2、消毒滅菌效果監測：每月進(jìn)行消毒、滅菌、環(huán)境衛生學(xué)監測、對臨床科室使用中的消毒液、醫務(wù)人員手、物體表面、室內空氣、內鏡室、高壓滅菌鍋進(jìn)行定期或不定期隨機抽樣監測。
三、加強重點(diǎn)部門(mén)的醫院感染管理。
1、加強icu醫院感染的管理：
（1）、所有工作人員均應穿專(zhuān)用工作服、換鞋、戴帽子、戴口罩入內，盡量減少人員流動(dòng)，嚴格控制人員入室，探視者應穿探視衣、鞋套、戴帽子入內。
（2）、所有人員應遵循洗手規則，在處理不同病人前后均須洗手，嚴格執行無(wú)菌操作。手衛生微生物監測每季度一次。
（3）、病人所用的血壓計、聽(tīng)診器、床頭物品、供氧吸引裝置等不可交叉使用，應專(zhuān)人專(zhuān)用。病人轉室后均應消毒備用。
（4）、各種搶救物品與監護儀器在交換使用時(shí)，應進(jìn)行表面消毒、清洗，各種導管、濕化瓶、吸氧面罩等均應規范消毒滅菌。
（5）、加強對多種耐藥菌的監測和防控。
2、對于手術(shù)病人的管理；要求全院醫務(wù)人員嚴格執行各項無(wú)菌技術(shù)操作規程，嚴格執行消毒管理制度，強化無(wú)菌操作意識。
四、開(kāi)展目標性監測；
1、呼吸機相關(guān)性肺炎及發(fā)病率。
2、中心靜脈導管相關(guān)血流感染及發(fā)病率。
3、留置導管相關(guān)的泌尿道感染及發(fā)病率。
4、不同感染風(fēng)險指數手術(shù)部位感染及發(fā)病率。
五、加強落實(shí)執行《手衛生規范》。
制訂并落實(shí)醫務(wù)人員手衛生管理制度，配備有效、便捷的手衛生設備和設施。要求醫院給每個(gè)科室安裝干手紙盒，特殊科室安裝非接觸式水龍頭（icu、手術(shù)室、產(chǎn)房、血透室、口腔科、介入室、胃鏡室、新生兒室、急診科）。加強手衛生的宣傳、教育、培訓活動(dòng)，增強預防醫院感染的意識，掌握手衛生知識，保證洗手與消毒效果。
六、加強醫務(wù)人員職業(yè)防護。
1、按照《職業(yè)病防治法》及其配套感染規章和標準，制訂醫務(wù)人員的衛生防護制度，明確主管部門(mén)及其職責，并落實(shí)到位。結合本院職業(yè)暴露的性質(zhì)特點(diǎn)，制訂具體措施，提供針對性的、必要性的防護用品，保障醫務(wù)人員的職業(yè)安全。
2、加強全院醫務(wù)人員的職業(yè)暴露知識培訓，對全院各科室及部門(mén)的醫務(wù)人員每年進(jìn)行健康體檢，醫務(wù)人員嚴格執行標準預防，做好自我防護。當出現職業(yè)暴露時(shí)，嚴格遵循職業(yè)暴露處理原則，按要求進(jìn)行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪(fǎng)。
七、開(kāi)展醫院感染知識培訓，提高醫院感染意識。
1、加強醫院感染管理隊伍建設按照《醫院感染管理辦法》醫院感染管理專(zhuān)職人員應積極參加醫院感染控制培訓班，每年外出學(xué)習培訓至少二次，努力提高業(yè)務(wù)水平和自身素質(zhì)，使醫院感染管理制度化、規范化。
八、加強和深化清潔手術(shù)切口預防應用抗生素藥物的管理。
1、與藥劑科、檢驗科、手術(shù)科室等多科室的協(xié)調溝通。
2、加強多部門(mén)合作機制，提高臨床醫生對預防術(shù)后感染的正確認識，以減輕術(shù)后感染的發(fā)生。
九、每年年終評選出3名優(yōu)秀感控醫生、3名優(yōu)秀感控護士，并給予獎勵，以提高感控人員的積極性和體現感控工作的重要性。
為了提高醫院的醫療質(zhì)量和醫療安全，減少疾病的傳播，控制醫院感染的爆發(fā)和流行，必要要加強醫院感染的管理，現制訂出201x年醫院感染管理工作計劃。
一、進(jìn)一步完善醫院感染控制的制度和措施，繼續按照“二甲”醫院評審的要求檢查其制度和措施的落實(shí)情況，對手術(shù)室、供應室、產(chǎn)房、內鏡、小兒科、口腔科、檢驗科、血透室等重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行感染質(zhì)量督查，并協(xié)助做好院感控制工作，預防和控制院內感染的爆發(fā)和流行，并定期對全院各科室的醫院感染環(huán)節質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。
二、加強院內感染知識的培訓，并通過(guò)各種形式對全院的工作人員進(jìn)行院感知識的培訓，要讓工作人員了解和重視醫院感染管理的重要性和必要性，學(xué)習醫院感染的有關(guān)標準及法律、法規，掌握消毒，滅菌、無(wú)菌技術(shù)的概念和操作及醫院感染的預防控制等知識，并組織工作人員院感知識考試1-2次。
三、認真的做好醫院感染的各項監測管理工作，包括環(huán)境、空氣、無(wú)菌物品等的衛生監測和效果評價(jià)，每月抽查重點(diǎn)科室如手術(shù)室、供應室、產(chǎn)房等的衛生學(xué)監測，督促科室做好消毒滅菌隔離等工作，每半年對全院各科室的紫外線(xiàn)燈管的照射強度進(jìn)行監測和效果評價(jià)，對不合格、達不到消毒的燈管和消毒劑督促及時(shí)更換，對新購入的燈管進(jìn)行強度監測，合格的產(chǎn)品才可以投入科室使用。
四、每月對全院各科的院內感染病例進(jìn)行統計和匯總，督促臨床科室對院內感染病例的報告和匯總，定期下科室了解情況，抽查病歷進(jìn)行漏報調查，對全院的院內感染情侶進(jìn)行分析匯總，及時(shí)向院長(cháng)及主管院長(cháng)匯報，每季度向全院各科通報反饋，每月對門(mén)診處方進(jìn)行抽查，查看抗生素使用情況，并計算出使用率。
五、繼續加強對醫療廢物的管理，經(jīng)常下科室進(jìn)行檢查督促醫療廢物的收集，分類(lèi)和運送的規范性。按照《醫療廢物管理條例》等法規中規定的要求進(jìn)行醫療廢物的規范處理。